Allegato alla Determinazione n. 2919/SDA del 17.11.2015

FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Avviso pubblico per l’erogazione di contributi agli investimenti per la progettazione e/o la realizzazione di opere necessarie alla rifunzionalizzazione di beni del patrimonio disponibile della Regione, da concedere in comodato d’uso	

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Direzione generale della pianificazione urbanistica territoriale e della vigilanza edilizia
urbanistica@pec.regione.sardegna.it 
Domanda di partecipazione
Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________________il ____/____/___________ 
e residente a _____________________________________________________ Prov. _______ CAP ________ 
in via/Piazza ___________________________________________________________________ N° ________, 
in qualità di ________________________________________________________________________________ 
dell’Ente Pubblico __________________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________, Prov. ______ CAP _______ 
in via/Piazza ___________________________________________________________________ N°  ________
in adesione all'Avviso per l’erogazione di contributi agli investimenti per la progettazione e/o la realizzazione di opere necessarie alla rifunzionalizzazione di beni del patrimonio disponibile della Regione, da concedere in comodato d’uso
CHIEDE
la concessione del contributo agli investimenti per un importo complessivo pari a euro _________________ e l’assegnazione in comodato d’uso per un periodo di ____________________________ del bene appartenente al patrimonio disponibile della Regione indicato nel seguito della presente domanda e per le finalità sotto indicate.
		
Data ………/………./…………                                                            Timbro e Firma

                                                                   ………………………………………………………………………………

Sezione A – Informazioni generali
1. Dati generali dell’Ente proponente (va indicata la tipologia e la denominazione)
□	Comune___________________________________________________________
□	Unione di Comuni ____________________________________________________________
□	Associazione tra Comuni

 ______________________________________________________________________
2 Sede amministrativa
Via/Piazza/N° __________________________________________________________________
CAP _______________
Comune ______________________________________________________________________
Provincia _____________________
Telefono _____________________
Fax _________________________
E-mail ________________________________________________________________________
PEC __________________________________________________________________________
□	Fotocopia di un documento di riconoscimento del rappresentate legale del soggetto proponente, in corso di validità.

Data ………/………./…………                                                            Timbro e Firma

                                                                   ………………………………………………………………………………

Ai sensi dell'articolo 38, comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, alla presente domanda dovrà essere allegata la fotocopia di un documento di identità del firmatario in corso di validità.

1 –ANAGRAFICA	
Nome progetto		
Identificazione del Bene	Specificare in questo campo il bene del patrimonio disponibile della Regione oggetto di richiesta	
Localizzazione 	Specificare in questo campo la localizzazione del bene	
Proponente 		
Referente progetto 		

2 – DINAMICHE DI CONTESTO	
Inserire una sintetica descrizione del contesto in relazione alle funzioni di progetto

3 - DESCRIZIONE PROGETTO	
Descrivere il progetto e gli obiettivi che la proposta progettuale intende raggiungere, per rispondere ai bisogni/problemi specifici individuati al punto 2, sotto forma di risultati che ci si aspetta di conseguire.
Dovranno essere in questa sezione specificate le finalità che si intendono perseguire e l’apporto della proposta al perseguimento degli obiettivi orizzontali. 	

4 – UNICITÀ DELLA PROPOSTA O PROPOSTA DI RETE	
Il Comune ha presentato un’unica domanda	⃞	SI
⃞	NO
	
Il progetto è coerente con gli obiettivi strategici dell’ente 	Specificare se i servizi che si intendono erogare con la rifunzionalizzazione del bene siano previsti dagli atti programmatici del Comune o dell’Unione dei Comuni	
La proposta si integra con le ulteriori azioni comunali o dell’unione dei comuni	Specificare se il progetto proposto si integra con altri interventi eseguiti, in esecuzione o in programmazione	
La proposta di intervento abbia ad oggetto più beni appartenenti al patrimonio disponibile della Regione la cui rifunzionalizzazione sia inserita in progetto integrato di valorizzazione	Specificare se il progetto proposto si integra in un progetto più ampio finalizzato a rifunzionalizzare più beni (sia nel caso in cui le ulteriori proposte siano presentate dallo stesso ente che da altri enti)

5 - COERENZA STRATEGICA	
Coerenza con il Programma Regionale di Sviluppo 2014-2019
	Indicare quali linee strategiche del Programma Regionale di Sviluppo 2014-2019 sono coerenti con la proposta progettuale e descrivere come vengono attivate per l'attuazione della Strategia di sviluppo del territorio	
Fini perseguiti con la proposta di rifunzionalizzazione del bene
	⃞	accrescere l'attrattività delle città e promuovere attività socioeconomiche, unitamente all’offerta di servizi urbani innovativi e di eccellenza;
⃞	migliorare le condizioni ambientali, sociali e produttive delle aree urbane e minori, rafforzandone la relazione con il territorio;
⃞	contrastare lo spopolamento e i  fenomeni di declino delle aree minori anche attraverso l’offerta di servizi avanzati e innovativi per il miglioramento della qualità della vita;
⃞	incrementare il benessere individuale, la domanda locale di lavoro e dell'occupazione;
⃞	valorizzare maggiormente il territorio isolano, le sue bellezze paesaggistiche e il patrimonio storico-culturale;
⃞	supportare lo sviluppo del turismo naturalistico e culturale;
⃞	riattivare il capitale territoriale;
⃞	rispondere a domande, bisogni, aspettative sociali, ambientali ed economiche del contesto di riferimento e/o alle necessità del tessuto imprenditoriale, favorendo lo sviluppo locale e il rafforzamento dei fattori produttivi locali.	
Coerenza con gli obiettivi orizzontali  di cui alla delibera CIPE del 21/12/2007	⃞	avanzamento dei tassi di occupazione
⃞	ridurre le disparità territoriali;
⃞	contribuire al raggiungimento dell’obiettivo di una società più inclusiva, con accessibilità ai servizi da parte di persone disabili o a rischio di emarginazione;.	
Inserire in questa sezione elementi utili ai fini dell’effettuazione della verifica di coerenza strategica della proposta	

6–PROFILO ECONOMICO-FINANZIARIO	
Dimensione investimento (euro)	Inserire il quadro finanziario di massima del progetto proposto, distinguendo opportunamente tra le varie categorie di costo.
Dimostrare la congruità delle singole voci di costo, anche alla luce del prezziario regionale o , in assenza di un livello di dettaglio adeguato, attraverso il riferimento a precedenti interventi analoghi programmati dall’ente proponente (ossia costo unitario per tipologia di intervento desunto da precedenti gare bandite dal proponente).
Specificare altresì la consistenza del bene, sia in termini di volumetria che di superficie. 	

7–PROFILO PROCEDURALE E TEMPISTICHE	
Livello di progetto	⃞	Idea Progetto
⃞	Studio di Fattibilità
⃞	Preliminare	
Stato di conservazione del bene	⃞	Ottimo
⃞	Discreto
⃞	Sufficiente
⃞	Insufficiente
⃞	Con necessità di bonifiche di tipo ambientale (es. rimozione eternit)
⃞	Con carenze strutturali che determina la necessità di mettere in sicurezza il bene
(le condizioni possono essere documentate con eventuale documentazione fotografica allegabile alla domanda)	
Tipologia di intervento	⃞	Manutenzione ordinaria
⃞	Manutenzione straordinaria
⃞	Restauro conservativo
⃞	Ristrutturazione	
Procedura attuativa ipotizzata	⃞	Appalto tradizionale
⃞	Appalto integrato
⃞	Concessione (art. 143 D.Lgs. n. 163/2006, nel caso in cui si preveda l’affidamento delle attività economiche e di servizio) 
⃞	Altro	
Inquadramento territoriale
- Analisi dei vincoli 
- Coerenza urbanistica (necessità di varianti e/o analisi)
	Ricognizione dei vincoli che insistono sul bene e che possono limitare l’attività urbanistico edilizia (vincoli storico- architettonici, vincoli paesaggistico ambientali, ecc.).
Specificare se a seguito dell’analisi finalizzata all’inquadramento urbanistico del bene con riferimento all’utilizzo proposto è necessaria una variante al piano vigente.	
Tempistica stimata per rendere il progetto “cantierabile”		
Modalità di gestione del bene	Specificare la gestione e l’eventuale previsione di un piano di gestione con affidamento a terzi delle attività economiche o di servizio o con concessione degli spazi	

Data ………/………./…………                                                            Timbro e Firma

                                                                   ………………………………………………………………………………