FONDO SOCIAL IMPACT INVESTING
AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE DA PARTE DI INVESTITORI PRIVATI CHE INTENDONO CO-INVESTIRE NEL “FONDO SOCIAL IMPACT INVESTING (SII)”
P.0. FSE 2014-2020 - Asse II Azione - 9.1.4 e Azione 9.2.2
P.0. FESR 2014-2020 - Asse III Azione 3.7.1 
Manifestazione di Interesse
(da tenere agli atti presso il soggetto richiedente)

	Spettabile	Fondo Social Impact 
		Investing
			c/o SFIRS SpA
			sfirs@legalmail.it)

Oggetto: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’ISCRIZIONE NELL’ELENCO UFFICIALE DEI CO- INVESTITORI PRIVATI CHE INTENDONO CO-INVESTIRE NEL “FONDO SOCIAL IMPACT INVESTING (SII)”
1.	Co-investitori
(inserire le informazioni relative al Co-investitore che presenta la manifestazione di interesse)

Ragione sociale ___________________________________________________________
Forma giuridica ____________________ __________________________
Codice Fiscale ______________________________________________________
P.IVA
Capitale Sociale
Soci e relative quote 
Iscritto a __________________________________ rif _____________________________

Sede Legale

Provincia ______________ Comune _______________________________ CAP ___________
Indirizzo ____________________________________________________ Civico ___________
Telefono _________________ email ___________________ pec
Sito web_______________________________________________________________

Contatti per le comunicazioni ufficiali - Persona di riferimento
Indirizzo___________________________ 	Cap._________________________________
Comune___________________________	Prov. ________________________________
Tel._______________________________ 	Cell._________________________________	
Fax_______________________________	e-mail_______________________________
Sito web___________________________	Rif.to –Sig.____________________________
Estremi documento di riconoscimento 

Tipologia documento di identità ___________________________________________________
Ente di rilascio ________________________________________________________________
Numero ________________ data rilascio ________________ data scadenza ______________
Dichiarazione di appartenenza a specifiche categorie - Tipologia (di cui all’art. 4 dell’Avviso)

 	a) Banca o gruppo bancario (art. ex 13 e 64  del T.U.B.);
 	b) Intermediario Finanziario iscritto all’elenco ex art. 106 comma 1 del T.U.B;
	b) Intermediario Finanziario comunitario con sede legale in uno Stato;
	c) SICAV, SICAF, SGR (Art. 35 D.lgs 58/98;
	d) Fondazioni bancarie;
	e) “altri enti interessati
	f) altre persone giuridiche definite come investitori qualificati ai sensi della vigente normativa

Presentazione e target di investimento
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________  

Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________________________, nato a __________________________________________________________________ il _____/_____/___________,
C.F. ____________________________________________________________________________________________,
in qualità di ___________________________________ di (ragione sociale) ____________________________________, (solo nel caso di procuratore del rappresentante) giusta procura generale/speciale n° _______________ del ____/____/______,
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera ai sensi degli articoli 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445,
Richiede
l’iscrizione all’elenco ufficiale dei CO-INVESTITORI autorizzati ad operare con il Fondo Social Impact Investing.
Dichiara:
che le notizie riportate nel presente modulo di richiesta corrispondono al vero;
-	di aver letto, compreso e accettato tutte le disposizioni contenute nell’avviso pubblico per la raccolta di manifestazioni di interesse da parte di investitori privati che intendono co-investire nel “Fondo Social Impact Investing (SII)”;
-	di non essere sottoposto a procedura concorsuale, ivi comprese l’amministrazione controllata e l’amministrazione straordinaria, ovvero le procedure equivalenti previste dalle singole legislazioni nazionali applicabili negli altri Paesi;
-	che non è stata disposta nei confronti dei propri organi di amministrazione la sospensione prevista all’articolo 53 del decreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58 e ss.mm.ii., ovvero nessun provvedimento equivalente previsto dalle singole legislazioni nazionali applicabili negli altri Paesi;
-	di consentire tutti gli eventuali controlli ed accertamenti che la SFIRS S.p.A. riterrà più opportuni;
-	di fornire le eventuali autocertificazioni richieste da SFIRS S.p.A. comprovanti il possesso dei requisiti.
Allega il seguente documento di identificazione (compilare se soggetto diverso dal punto 2 del presente modulo)
Sig. ______________________________________________ tipo ________________	Numero ____________________
rilasciato da ______________________________________ il __________________	scadenza ____________________
____________________ il ___________		
	______________________________	
	Firma del rappresentante legale	
Allega inoltre:
-	certificato di iscrizione per i soggetti iscritti in albi/elenchi;
-	dichiarazione di consenso ai sensi del DLgs 196/2003;
-	eventuali altri allegati ritenuti utili.
INFORMATIVA EX ART. 13 DEL DLGS N. 196/2003 E SS.MM.II.
Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.
La informiamo che:
1.	i dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: PO FSE Sardegna 2014-2020 e PO FESR Sardegna 2014-2020 – “Fondo Social Impact Investing”, anche ai fini della loro inclusione in una banca di dati, e in ogni caso con strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza;
2.	il trattamento sarà effettuato con modalità manuali e informatizzate;
3.	il conferimento dei dati è obbligatorio, in quanto funzionale alla partecipazione all’Avviso per la raccolta di manifestazioni di interesse da parte di investitori privati che intendono co-investire nel “Fondo Social Impact Investing (SII)”, a cui si riferisce la presente dichiarazione, e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta l’impossibilità di instaurare il rapporto;
4.	i dati saranno comunicati dal Soggetto Attuatore all’Amministrazione regionale sulla base delle specifiche competenze e dei ruoli previsti nell’ambito delle procedure contemplate dal succitato Avviso;
5.	i titolari del trattamento sono il Soggetto Gestore di cui all’art. 10 dell’Avviso e la Regione Autonoma della Sardegna –Viale Trento, 69 - 09123 Cagliari;
6.	il responsabile del trattamento è:
a.	per il soggetto attuatore, l’Avv. Silvio Piras – Responsabile del trattamento dei dati personali -  E.mail piras@sfirs.it;
b.	per la Regione Autonoma della Sardegna - Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale, il Direttore Generale pro tempore, Responsabile del trattamento dei dati personali -  E.mail lavoro@pec.regione.sardegna.it;
c.	per la Regione Autonoma della Sardegna – Centro Regionale di Programmazione, il Direttore pro tempore, Responsabile del trattamento dei dati personali -  E.mail crp@pec.regione.sardegna.it.
7.	in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.Lgs n. 196/2003 e ss.mm.ii..
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., nella sua qualità di interessato, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e non sensibili, per i fini indicati nella suddetta informativa.

______________________ il _______________ (Luogo e Data)		
	______________________________	
	Timbro e firma del Rappresentante Legale