Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL'ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI VACANTI 
DI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE 

(PER TRASFERIMENTO ANNO 2016)

RACCOMANDATA A. R.

	
	
BOLLO € 16,00	

				All'Assessorato  Regionale							dell'Igiene e Sanità e								dell'Assistenza Sociale
					Via Roma, 223
			  		09123 CAGLIARI

Il sottoscritto Dr. _____________________________________________ nato a ____________________ Prov. ______ il ________________ M  F  codice fiscale _________________________________ Residente a __________________________ prov. ____ Via _______________________________________ n. ____ CAP ______ tel. ______________________________,  titolare di incarico a tempo indeterminato per l'emergenza sanitaria territoriale presso l’Azienda Sanitaria Locale n. ___ di _______________________, Presidio di ____________________ della Regione _____________, dal __________________, laureato il________________con voto_____________

FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO

secondo quanto previsto dall’art. 92, comma 5, lettera a) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale del 29/07/2009, per l’assegnazione degli incarichi vacanti di emergenza sanitaria territoriale pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Autonoma della Sardegna n. _______ del ________________, e segnatamente per i seguenti incarichi:
ASL		POSTAZIONE		ASL		POSTAZIONE		
ASL		POSTAZIONE		ASL		POSTAZIONE		

Allega alla presente, unitamente alla copia fotostatica del documento di identità, la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a concorrere all'assegnazione dell'incarico ai sensi dell'articolo 92, comma 5, lettera a) dell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale, e l'anzianità complessiva di incarico in emergenza sanitaria territoriale:
allegati n.______ (_____________________) documenti.

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata  presso:
•	la propria residenza
•	il domicilio sotto indicato

c/o________________________________________________ Comune  _____________________________________ 

CAP ____________ Prov. ________ Via ________________________________________________________ n. ____.

Data_____________________ 			Firma per esteso  _____________________________________

Allegato A/1 (trasferimento 2016)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il sottoscritto ________________________________________ nato a _______________________ il ______________ residente in _______________________________ via _________________________________ n. _____ dal____________________, ai sensi e agli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. citato,

dichiara di:

•	essere in possesso dei requisiti previsti dall'art. 92, comma 4, dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale vigente;
•	di aver svolto il servizio a tempo determinato per l'emergenza sanitaria territoriale presso il Presidio ___________________________ dell'Azienda Sanitaria Locale n. ______di _________________________, della Regione ____________________ dal _ _/_ _/_ _ _ _ al_ _/_ _/_ _ _ _  con una anzianità di incarico complessiva di mesi ________;
•	essere attualmente titolare di incarico a tempo indeterminato per l'emergenza sanitaria territoriale presso il Presidio ___________________________ dell'Azienda Sanitaria Locale n. ______di _________________________, della Regione ____________________ dal _ _/_ _/_ _ _ _  con una anzianità di incarico complessiva di mesi ________;
•	aver prestato servizio, con incarico a tempo indeterminato per l'emergenza sanitaria territoriale, dal _ _/_ _/_ _ _ _  al  _ _/_ _/_ _ _ _ presso il Presidio _________________________________ dell'Azienda Sanitaria Locale n. _____ di _____________________, della Regione ________________________;
•	aver sospeso il  servizio, per l'emergenza sanitaria territoriale, a tempo indeterminato:
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ al  _ _/_ _/_ _ _ _ per _______________________________________________;
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ al  _ _/_ _/_ _ _ _ per _______________________________________________;
•	non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità contemplate dall'art. 17 dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale vigente.

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____________________
						Firma

______________________________

Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del DPR n. 445/2000 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.