FAC - SIMILE DELLA DOMANDA
(da redigersi su carta intestata del richiedente)
ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445

SPETT.LE
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato regionale della pubblica istruzione, beni culturali, informazione, spettacolo e sport
							Servizio patrimonio culturale, editoria e informazione
pi.dgbeniculturali@pec.regione.sardegna.it 

OGGETTO:	Manifestazione di interesse per la concessione di contributi, a favore di fondazioni, associazioni e comitati, che non siano già beneficiari di contributi regionali a valere sull'articolo 56 della legge regionale 22 gennaio 1990, n. 1 (Legge finanziaria 1990), o sugli articoli 20 e 21 della legge regionale n. 14 del 2006, al fine della concessione di un contributo di compartecipazione per la realizzazione di programmi di promozione della cultura, realizzati o da realizzare nel 2021.

Il/la sottoscritto/a ________________________________nato/a____________________ il __________  residente a ________________________ in Via/Piazza __________________________________ n. ____, in qualità di Legale rappresentante della (barrare le caselle in corrispondenza della tipologia del Soggetto interessato e indicare denominazione)
•	  _________________________________________________, con sede legale nel Comune di _______________ Via/Piazza___________________________ n.___, tel. ______________________________, cell. ______________________________________, PEC ______________________________________________.

Con riferimento al programma di promozione della cultura, realizzato o da realizzare nel 2021

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 
a codesto Assessorato di poter beneficiare del contributo , a favore di fondazioni, associazioni e comitati, che non siano già beneficiari di contributi regionali a valere sull'articolo 56 della legge regionale 22 gennaio 1990, n. 1 (Legge finanziaria 1990), o sugli articoli 20 e 21 della legge regionale n. 14 del 2006, per la copertura delle spese connesse alla realizzazione del programma di promozione della cultura sotto descritto:
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A tal fine, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
-	Che la fondazione/associazione/comitato opera nel campo culturale ed in particolare si occupa di : ___________________________________________________________________;
-	Che la fondazione/associazione/comitato  è stata costituita in data ___________________ ed è tuttora operativa;
-	Di non essere stato beneficiario di contributi regionali, nel 2021, a valere sull'articolo 56 della legge regionale 22 gennaio 1990, n. 1 (Legge finanziaria 1990), o sugli articoli 20 e 21 della legge regionale n. 14 del 2006;
-	che le spese e le entrate per l’organizzazione e la realizzazione del programma di promozione della cultura sono così articolate: (specificare le diverse tipologie di spesa e l’importo speso o da spendere per le diverse tipologie di spesa, nonché le diverse tipologie di entrata ed i relativi importi) 
ENTRATE									SPESE
       ___________________________				 ___________________________       
       ___________________________ 				___________________________ 
       ___________________________ 				___________________________ 
       ___________________________ 				___________________________ 
       ___________________________ 				___________________________ 
TOTALE SPESE						TOTALE ENTRATE			

-	di non avere riportato condanne penali passate in giudicato e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano applicazioni di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
-	di non avere procedimenti penali in corso;
-	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non avere presentato domanda di concordato;
-	che non sono presenti cause ostative a contrarre con la pubblica amministrazione di cui al D.Lgs. n. 231/2001;
-	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 14 della L.R. 11 aprile 2016 n. 5 e s.m.i;
-	di non aver affidato incarichi in violazione dell’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165
-	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 06.09.2011, n. 159;

DICHIARA inoltre
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000)
che i seguenti dati corrispondono a quelli del soggetto richiedente e nel dettaglio:
-	SEDE LEGALE sita in ________________________________________________________, via/piazza ___________________________________________________________ n. _________;
-	EMAIL _________________________________________________________________________;
-	PEC ___________________________________________________________________________;
-	CODICE FISCALE ________________________________________________________________;
-	P.IVA __________________________________________________________________________;
-	CODICE IBAN _______________________________________________ su cui accreditare il contributo regionale intestato a:_______________________________________;

- che l’organismo (barrare con una X la voce interessata):
•	È fiscalmente riconosciuto quale “ente commerciale”;
•	NON È fiscalmente riconosciuto quale “ente commerciale”;

-	di (barrare con una X la voce interessata):
•	ESSERE assoggettato alla ritenuta d’acconto di cui all’art. 28, comma 2, del D.P.R. n. 600/73;
•	NON ESSERE assoggettato alla ritenuta d’acconto di cui all’art. 28, comma 2, del D.P.R. n. 600/73;

Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (“GDPR”) e della vigente normativa nazionale in materia di protezione dei dati personali, si autorizza il trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza di contributo.

Il Legale Rappresentante
(firmato digitalmente)