SCHEDA C – DICHIARAZIONE SOLO PER ATI/CONSORZI/GEIE DA COSTITUIRE 
OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER APPALTO DEL SERVIZIO DI TRATTAMENTO CON Bacillus thuringiensis IN ALCUNE SUGHERETE DELLA SARDEGNA CON L'UTILIZZO DI ELICOTTERI. CODICE CIG 5662677CE0 CODICE CUP E65C13004110002	
1)	Il Sig._________________________________________________________________________________

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
2)	Il Sig. _______________________________________________________________________ 

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
3)	Il Sig. _______________________________________________________________________ 

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
4)	Il Sig. _______________________________________________________________________ 

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
5)	Il Sig. _______________________________________________________________________ 

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
DICHIARANO
•	Di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa Consorzio ordinario/geie, ai sensi dell’art.37 del d.lgs. n. 163/2006;
•	Di voler eseguire il servizio oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo:__________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mandante:____________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta:________________________________________
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•	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	Di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
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Data ______________________ 
I  RAPPRESENTANTI LEGALI
DEGLI OPERATORI ECONOMICI
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_________________________________
_________________________________
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N.B.
ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA AI SENSI DELL’ART. 38, COMMA 3, DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N° 445, COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEI SOTTOSCRITTORI