ALLEGATO B - SCHEDA AUTODICHIARAZIONE FINANZIARIA E AMMINISTRATIVA

il sottoscritto ___________________________________________ nato a ________________ 

il __________________, nella sua qualità di ________________________________________ 

CODICE FISCALE N. __________________________ PARTITA IVA _____________________

 (eventualmente) giusta procura generale/speciale _____________________ in data ________

a rogito del notaio _________________________ n. rep.___________ del _________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto ( nel caso di Associazioni di imprese o ATI e/o ATS costituite per lo scopo):    
_______________________________________________________________________________

AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR  445/2000,

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006 N. 163 E ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA 

DICHIARA:

Paragrafo 1 					DATI GENERALI

Dati identificativi della Società:
1.1	 denominazione o ragione sociale ________________________________________________

_________________________________________ forma giuridica ______________________

1.2. sede legale ________________________________________________________________

1.3. sede operativa _____________________________________________________________
1.4. referente per l'amministrazione sig. _________________________________________

1.5. numero di telefono _____________________________ numero di fax __________________

1.6. codice attività ______________________________________________________________ 

1.7.	 codice fiscale __________________________ 1.8. partita i.v.a. ____________________
(all. G)
1.9. 	n. iscrizione registro imprese __________________________________________ presso la 	c.c.i.a.a. di _______________________________

1.10	Data di iscrizione: __/__/____
1.11	Iscritta nella sezione ORDINARIA il __/__/____
1.12	Iscritta con la qualifica di ________________ (sezione ________) il __/__/____
1.13	Iscritta con il numero Repertorio Economico Amministrativo n. ________ il __/__/_____
1.14	Oggetto sociale: (sintetica descrizione)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.15	Solo per le società di capitali: 
•	Estremi dell'atto di costituzione: __/__/____.
•	Durata della società : data termine __/__/____.

1.16	Rappresentanti legali e altri titolari o, solo per le società di persone, elenco dei soci o, nel caso 	di impresa individuale, nome del titolare: 
1.	Nome ___________ cognome _________________ nato a _____________ (__) il __/__/____ 	- codice fiscale: ______________________  residente a ________________ (__) - 	Via_________________ -  CAP _____ - Qualifica _________________________;
2.	Nome ___________ cognome _________________ nato a _____________ (__) il __/__/____ 	- codice fiscale: ______________________  residente a ________________ (__) -  	Via_________________ -  CAP _____ - Qualifica _________________________;
3.	Nome ___________ cognome _________________ nato a _____________ (__) il __/__/____ 	- codice fiscale: ______________________  residente a ________________ (__) - 	Via_________________ -  CAP _____ - Qualifica _________________________;
4.	Nome ___________ cognome _________________ nato a _____________ (__) il __/__/____ 	- codice fiscale: ______________________  residente a ________________ (__) - 	Via_________________ -  CAP _____ - Qualifica _________________________;
5.	Nome ___________ cognome _________________ nato a _____________ (__) il __/__/____ 	- codice fiscale: ______________________  residente a ________________ (__) - 	Via_________________ -  CAP _____ - Qualifica _________________________;

(eventualmente) ai fini del presente progetto, il sig.________________________________________

nato a ______________________________ il _______________ (C.F._______________________) nella sua qualità di ____________________________________ può impegnare l'impresa/società o altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data ____________ a rogito del notaio ______________________________ rep. n. _________;
1.17 	L’IMPRESA PROPONENTE SI AVVALE/NON SI AVVALE  DELLA FIGURA DI UN DIRETTORE TECNICO
(nome e cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

1.18	(PER LE COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO)
-⁮ la società è iscritta nell'’Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività produttive con riferimento alla Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura di ____________________________ con il seguente numero di iscrizione ________________
dalla data del ______________________;
oppure
-	la società non è iscritta, nell'’Albo delle Società Cooperative;
•	che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n.159.
•	che l'impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna;
•	che l'impresa non si trova nelle situazioni di cui alle lettere c), d), e), f), g) dell'art. 18 del decreto legislativo 19 dicembre 1991, n. 406. 

(eventualmente) ai fini del presente progetto, il sig.________________________________________

nato a ______________________________ il _______________ (C.F._______________________) nella sua qualità di ____________________________________ può impegnare l'impresa/società o altro soggetto, giusta procura generale/speciale in data ____________ a rogito del notaio ______________________________ rep. n. _________;

1.19 Domicilio eletto per le comunicazioni (dati obbligatori)

Il sottoscritto dichiara che:
-	il domicilio eletto per le comunicazioni è:  

(indicare Via, n. civico, CAP, località, provincia)

-	il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica ai quali inviare la notizia dell’avvenuta spedizione delle comunicazioni sono:
-	fax: _________________________, 
-	indirizzo di posta elettronica certificata (OBBLIGATORIO): _____________________________

L’impresa, società, consorzio o altro soggetto proponente autorizza tutti gli Enti preposti ed autorizzati a seguire l’istruttoria della domanda di adesione all’invito a presentare proposte per attività di promozione dei prodotti vinicoli sui Paesi terzi per l’annualità 2013/2014 e seguenti ad utilizzare il numero di fax e/o l’indirizzo e-mail certificato sopra indicati per le comunicazioni che si dovessero rendere necessarie secondo quanto previsto dal bando nazionale e/o regionale a cui la presente scheda è allegata

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000

IN RELAZIONE AL PROGRAMMA PRESENTATO IN RISPOSTA ALL’INVITO IN OGGETTO DICHIARA
(ai sensi di quanto disposto dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/00)

2.1	CHE L’ORGANISMO PROPONENTE NON SI TROVA IN NESSUNA DELLE SITUAZIONI O CONDIZIONI 	PREVISTE ALL'ART. 38 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 163 DEL 12 APRILE 2006, CHE COMPORTANO 	L'ESCLUSIONE DALLA PARTECIPAZIONE ALLE GARE;

2.2	CHE  L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO  O ALTRO SOGGETTO NON SI TROVA IN STATO DI FALLIMENTO, 	DI LIQUIDAZIONE COATTA, DI CONCORDATO PREVENTIVO, OVVERO NON HA IN CORSO ALCUN 	PROCEDIMENTO PER LA DICHIARAZIONE DI UNA DI TALI SITUAZIONI;

2.3	CHE L’ORGANISMO PROPONENTE È IN REGOLA CON IL PAGAMENTO DEI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI ED ASSICURATIVI E CON LE NORME ED IL C.C.N.L. DI CATEGORIA PER I LAVORATORI DIPENDENTI;

2.4	CHE L’ORGANISMO PROPONENTE NON È STATO DESTINATARIO DELLE SANZIONI INTERDITTIVE O DELLE MISURE CAUTELARI DI CUI AL D.LGS. N. 231/01 CHE IMPEDISCONO DI CONTRATTARE CON LE 	PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI;

2.5	CHE L’ORGANISMO PROPONENTE E' IN REGOLA CON LE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI, COSI' COME STABILITO DALLA LEGGE 12 MARZO 1999, N. 68 E SUCCESSIVE 	MODIFICHE ED INTEGRAZIONI;

2.6	CHE L’ORGANISMO PROPONENTE E’ IN REGOLA CON LE NORME IN MATERIA DI SICUREZZA E SALUTE 	DEI LAVORATORI;

2.7	CHE NESSUNO DEI SOGGETTI DOTATI DEI POTERI DI RAPPRESENTANZA SI TROVA IN ALCUNA DELLE CONDIZIONI CHE COMPORTANO L’IMPOSSIBILITÀ DI ASSUNZIONE DI APPALTI COME PREVISTO DALL’ART. 10 DELLA LEGGE 575/65 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI;

2.8	CHE L’ORGANISMO PROPONENTE DISPONE DI UNA PROPRIA STRUTTURA IDONEA A GARANTIRE IL MONITORAGGIO SULL’ATTIVITA’ DI ATTUAZIONE DELLE AZIONI PREVISTE NEL PROGRAMMA DA PARTE DELL’ORGANISMO DI ATTUAZIONE PRESCELTO O CHE VERRA’ PRESCELTO;

2.9	DI ACCETTARE TUTTE LE NORME E CONDIZIONI CONTENUTE NELL’INVITO;

2.10	CHE IL PROGRAMMA PRESENTATO NON HA BENEFICIATO E NON BENEFICERA’ DI ALTRI FINANZIAMENTI A CARICO DEL BILANCIO COMUNITARIO, NAZIONALE O REGIONALE;

2.11	DI ESSERE A CONOSCENZA E DI PRENDERE ATTO CHE POTRANNO ESSERE APPLICATE COMPENSAZIONI, 	AI FINI DEL VERSAMENTO DI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI DOVUTI, AI SENSI DELL’ART. 4 BIS DEL 	DECRETO LEGGE 15 FEBBRAIO 2007, N. 10, CONVERTITO NELLA LEGGE 6 APRILE 2007, N. 46 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E INTEGRAZIONI;

2.12	DI ESSERE A CONOSCENZA E DI PRENDERE ATTO CHE POTRANNO ESSERE APPLICATE COMPENSAZIONI, 	AI FINI DELLA RISCOSSIONE DI SOMME DOVUTE ALL’ERARIO, AI SENSI DELL’ART. 48 BIS DEL D.P.R. 29 SETTEMBRE 1973, INTRODOTTO DAL DECRETO LEGGE 3 OTTOBRE 2006, CONVERTITO NELLA LEGGE 24 NOVEMBRE 2006, N. 286, ART. 2, PAR. 9 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E INTEGRAZIONI;

2.13	DI AUTORIZZARE IL TRATTAMENTO DEI DATI AI FINI DELL’ESPLETAMENTO DELLE PROCEDURE 	CONNESSE ALL’ISTRUTTORIA DEL PROGRAMMA PRESENTATO AI SENSI DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196;

2.14	L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO, ALLA DATA DI SCADENZA DEL TERMINE DI PRESENTAZIONE DELL’OFFERTA, NON HA COMMESSO VIOLAZIONI GRAVI, DEFINITIVAMENTE ACCERTATE, ALLE NORME IN MATERIA DI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI ED ASSISTENZIALI, SECONDO LA LEGISLAZIONE ITALIANA O DELLO STATO IN CUI E’ STABILITA, ED HA I SEGUENTI DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA:
INPS sede di 		__________________________	matricola ____________________

INAIL sede di 		__________________________	matricola ____________________     PAT ________________;    

Altro istituto		__________________________	matricola ____________________;

2.17	CHE L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO VIOLAZIONI, DEFINITIVAMENTE 	ACCERTATE, RISPETTO AGLI OBBLIGHI RELATIVI AL PAGAMENTO DELLE IMPOSTE E TASSE, SECONDO LA LEGISLAZIONE 	ITALIANA O DELLO STATO IN CUI E’ STABILITA. LA SEDE COMPETENTE DELL’AGENZIA DELLE ENTRATE E’: 
	_________________________________________________________;

2.18	CHE L’IMPRESA, SOCIETA’, CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON HA VIOLATO IL DIVIETO DI INTESTAZIONE FIDUCIARIA 	POSTO DALL’ART. 17 DELLA L. 55/1990;

2.19	CHE L’IMPRESA, SOCIETA’, CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NELL’ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL 	BANDO RELATIVO ALLA PRESENTE MISURA DI FINANZIAMENTO NON HA RESO FALSE DICHIARAZIONI IN MERITO AI 	REQUISITI E ALLE CONDIZIONI RILEVANTI PER LA PARTECIPAZIONE AD ALTRE PROCEDURE;

2.20	CHE L’IMPRESA, SOCIETA’ CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO GRAVI INFRAZIONI DEBITAMENTE 	ACCERTATE ALLE NORME IN MATERIA DI SICUREZZA E A OGNI ALTRO OBBLIGO DERIVANTE DAI RAPPORTI DI LAVORO;

2.21	CHE L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO NON HA COMMESSO GRAVE NEGLIGENZA O MALAFEDE 	NELL’ESECUZIONE DEI PROGETTI PRESENTATI IN ANNUALITA’ PRECEDENTI O IN ALTRE MISURE DI FINANZIAMENTO;

2.22	CHE NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO DICHIARANTE:

2.22.1	NON E’ STATA PRONUNCIATA ALCUNA SENTENZA DI CONDANNA PASSATA IN GIUDICATO, PER REATI DI 	PARTECIPAZIONE AD ORGANIZZAZIONE CRIMINALE, CORRUZIONE, FRODE, RICICLAGGIO;
2.22.2	NON E' STATA PRONUNCIATA ALCUNA SENTENZA DI CONDANNA PASSATA IN GIUDICATO, O EMESSO DECRETO 	PENALE DI CONDANNA DIVENUTO IRREVOCABILE, OPPURE SENTENZA DI APPLICAZIONE DELLA PENA SU 	RICHIESTA, AI SENSI DELL’ART. 444  DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE, PER REATI GRAVI IN DANNO DELLO 	STATO O DELLA COMUNITA’ CHE INCIDONO SULLA MORALITA' PROFESSIONALE;
2.22.3	NON E’ PENDENTE ALCUN PROCEDIMENTO PER L’APPLICAZIONE DI UNA DELLE MISURE DI PREVENZIONE DI CUI 	ALL’ART. 3 DELLA LEGGE 27 DICEMBRE 1956 N. 1423, O DI UNA DELLE CAUSE PREVISTE DALL’ART. 10 DELLA 	LEGGE 31 MAGGIO 1965 N. 575; O, PUR ESSENDO STATO VITTIMA DEI REATI PREVISTI E PUNITI DAGLI ARTICOLI 	317 E 629 DEL CODICE PENALE AGGRAVATI AI SENSI DELL’ARTICOLO 7 DEL DECRETO-LEGGE 13 MAGGIO 1991, 	N. 152, CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, DALLA LEGGE 12 LUGLIO 1991 N. 203, HA DENUNCIATO TALI FATTI 	ALL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA, SALVO CHE RICORRANO I CASI PRESUPPOSTI DALL’ARTICOLO 4, PRIMO COMMA, 	DELLA LEGGE 24 NOVEMBRE 1981, N. 689;

2.23	CHE IL SOTTOSCRITTO NON E’ A CONOSCENZA DI PROVVEDIMENTI EMANATI DI CUI AL PUNTO 2.22.1, 2.22.2 O DI PROCEDIMENTI IN CORSO DI CUI AL PUNTO 2.22.3 NEI CONFRONTI DI TUTTI I RAPPRESENTANTI LEGALI,  dei direttori tecnici, DEL SOCIO SE SI TRATTA DI SOCIETA’ IN NOME COLLETTIVO, DEI SOCI ACCOMANDATARI SE SI TRATTA DI SOCIETA’ IN ACCOMANDITA SEMPLICE RISULTANTI, ALLA DATA DI SCADENZA PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO, DALLA CERTIFICAZIONE DEL REGISTRO DELLE IMPRESE O DI ALTRO REGISTRO, ALBO O ELENCO PUBBLICO OVVERO DALL’ATTO COSTITUTIVO DEL SOGGETTO PARTECIPANTE;

2.24 	CHE NELL'AMBITO DEL PROGRAMMA DI ATTIVITÀ PROPOSTO AI SENSI DI QUANTO PREVISTO DALL’INVITO ALLA PRESENTAZIONE DI PROGETTI RELATIVI ALLE DISPOSIZIONI NAZIONALI APPLICATIVE DEL REGOLAMENTO (CE) N. 1234/2007 DEL CONSIGLIO PER L’ORGANIZZAZIONE COMUNE DEL MERCATO VITIVINICOLO, IN ORDINE ALLA MISURA “PROMOZIONE SUI MERCATI DEI PAESI TERZI”, L’ORGANIZZAZIONE PROPONENTE SI IMPEGNA A FAR FRONTE CON PROPRI MEZZI ALLA PARTE DI SPESA NON COPERTA DA CONTRIBUTI COMUNITARI E NAZIONALI ED A MANTENERE INVARIATA DETTA PARTECIPAZIONE PER TUTTA LA DURATA DEL PROGRAMMA;

2.26	CHE NELL'AMBITO DEL PROGRAMMA DI ATTIVITÀ PROPOSTO AI SENSI DI QUANTO PREVISTO DALL’INVITO ALLA PRESENTAZIONE DI PROGETTI RELATIVI ALLE DISPOSIZIONI NAZIONALI APPLICATIVE DEL REGOLAMENTO (CE) n. 1308/13 DEL CONSIGLIO PER L’ORGANIZZAZIONE COMUNE DEL MERCATO VITIVINICOLO, IN ORDINE ALLA MISURA “PROMOZIONE SUI MERCATI DEI PAESI TERZI” L’ORGANIZZAZIONE PROPONENTE IL PROGRAMMA DI ATTIVITÀ PROPOSTO NON HA BENEFICIATO E NON BENEFICERÀ DI ALTRI FINANZIAMENTI A CARICO DEL BILANCIO COMUNITARIO, NAZIONALE O REGIONALE.

2.27	CHE PER L’ORGANISMO DI ESECUZIONE PRESCELTO SI IMPEGNA A PRODURRE OGNI DOCUMENTAZIONE ATTA A A DIMOSTRARE CHE LO STESSO DISPONE DEI MEZZI TECNICI NECESSARI PER GARANTIRE L’ESECUZIONE PIÙ EFFICACE POSSIBILE DELLE AZIONI, COME PREVISTO DAL REGOLAMENTO CE N. 1234/2007 E SUCCESSIVE MODIFICHE.

2.28	CHE L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO DISPONE DELLA CAPACITA’ PRODUTTIVA E DELLE RISORSE TECNICHE, FINANZIARIE E PROFESSIONALI CHE LE CONSENTANO DI SODDISFARE LE ASPETTATIVE DI LUNGO PERIODO DEL PROGETTO PROPOSTO.

2.29  (barrare la casella o le caselle che escludono o confermano le seguenti condizioni di ammissibilità)

E’	
IL SOTTOSCRITTO

NON E’	

A CONOSCENZA DELL’APPLICAZIONE DI ALCUNA DELLE MISURE DI CUI AL PRECEDENTE PUNTO 2.22.3 A CARICO DEI SEGUENTI SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE [ ART 38, COMMA 1 LETT. C, D.LGS. N. 163/2006] NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DELL’INVITO,  GIA’ INDICATI AL PUNTO 1.10:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	DICHIARA CHE A CARICO DEI SEGUENTI SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE [ART. 38, COMMA 1, LETT. C), D.LGS. N. 163/2006] NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE  DELL’INVITO, GIA’ INDICATI AL PUNTO PRECEDENTE.

E’	

NON E’	

STATA APPLICATA QUALCUNA DELLE MISURE DI CUI AL PRECEDENTE PUNTO 2.22.3 MA CHE LA SOCIETA’, IMPRESA O ALTRO SOGGETTO HA ADOTTATO ATTI O MISURE DI COMPLETA DISSOCIAZIONE DELLA CONDOTTA PENALMENTE SANZIONATA (indicare nome e cognome dei soggetti cessati, la tipologia di reato per cui è incorsa la condanna e la pena irrogata; indicare anche le misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata adottate dalla società, impresa o altro soggetto):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	NEI CONFRONTI DELL’IMPRESA, SOCIETA’ CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO

E’	

NON E’	

STATA APPLICATA LA SANZIONE INTERDITTIVA DI CUI ALL’ART. 9, COMMA 2 LETT. C) DEL D.LGS. N. 231 DEL 8.6.2001 O ALTRA SANZIONE CHE COMPORTA IL DIVIETO DI CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE;

•	NEI CONFRONTI DELL’IMPRESA SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO,

SONO	

NON SONO	

 
STATI ADOTTATI DAL MINISTERO DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE PROVVEDIMENTI DI SOSPENSIONE DELL’ATTIVITA’ IMPRENDITORIALE E NON SONO STATI EMANATI DALLE COMPETENTI AMMINISTRAZIONI PROVVEDIMENTI INTERDITTIVI ALLA CONTRATTAZIONE CON LE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI;

•	che l’impresa, società o altro soggetto

E’ SOTTOPOSTA	

NON  E’ SOTTOPOSTA	

a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario;

REQUISITI DI PARTECIPAZIONE 

3.1. VOLUME DI PRODUZIONE VINICOLA NEGLI ULTIMI 3 ANNI (in hl o nr. bottiglie – da specificare accanto al numero che viene inserito)

ANNO 2013 :________________________________________________________

ANNO 2012 : ________________________________________________________

ANNO 2011  : ________________________________________________________

3.2. VOLUME DI IMBOTTIGLIAMENTO (in hl o nr. bottiglie) E PERCENTUALE DI IMBOTTIGLIAMENTO (rispetto alla produzione*) DEGLI ULTIMI 3 ANNI**

VOLUME DI IMBOTTIGLIAMENTO ANNO 2013: ________________________________________
% DI IMBOTTIGLIAMENTO ANNO 2013 :_______________________________

VOLUME DI IMBOTTIGLIAMENTO ANNO 2012: ________________________________________
% DI IMBOTTIGLIAMENTO ANNO 2012 :_______________________________

VOLUME DI IMBOTTIGLIAMENTO ANNO 2011: ________________________________________
% DI IMBOTTIGLIAMENTO ANNO 2011 :_______________________________

*qualora l’imbottigliamento non sia riferibile ad un unico anno di produzione, si prega di stimare la percentuale. 
** non necessaria la compilazione da parte dei consorzi di tutela.

3.3. VOLUME DI AFFARI (IN EURO) E PERCENTUALE EXPORT NEGLI ULTIMI 3 ESERCIZI*

VOLUME DI AFFARI EXPORT ANNO 2013: ________________________________________
% DI EXPORT ANNO 2013: _______________________________

VOLUME DI AFFARI EXPORT ANNO 2012: ________________________________________
% DI EXPORT ANNO 2012 :_______________________________

VOLUME DI AFFARI EXPORT ANNO 2011: ________________________________________
% DI EXPORT ANNO 2011 :______________________________

* qualora i consorzi di tutela non siano in possesso di un dato certo si prega di effettuare una stima 

3.4. VOLUME DI AFFARI O FATTURATO GLOBALE DEGLI ULTIMI 3 ESERCIZI 

	ANNO 2013  

	ANNO 2012 

	ANNO 2011 

3.5. NUMERO DIPENDENTI DEGLI ULTIMI 3 ESERCIZI

	ANNO 2013 

	ANNO 2012 

	ANNO 2011 

Le dichiarazioni di cui ai punti 3.4 e 3.5 sono necessarie ai fini della misurazione della grandezza dell’azienda secondo i parametri comunitari. I consorzi di tutela sono esonerati dalla compilazione.

STATO PATRIMONIALE DELL’ORGANIZZAZIONE PROPONENTE

B.1	Stati patrimoniali relativi agli ultimi due bilanci approvati alla data di presentazione della 	domanda

Attivo (Importi in migliaia di Euro)	Penultimo esercizio	Ultimo esercizio	
A1) - Immobilizzazioni tecniche nette			
A2) - Immobilizzazioni immateriali nette			
A3) - Immobilizzazioni finanziarie nette			
A) - Totale attività fisse nette			
B1) - Totale attività realizzabili			
B2) - Totale liquidità a breve			
B) - Totale attività correnti			
(A+B) TOTALE ATTIVITA'			
Passivo	Penultimo esercizio	Ultimo esercizio	
A) - Patrimonio netto			
B) - Passività consolidate			
C) - Passività correnti			
(A+B+C) TOTALE PASSIVITA'			

B.2	Conti economici relativi agli ultimi due bilanci approvati alla data di presentazione della domanda

Conto economico (Importi in migliaia di Euro)	Penultimo esercizio 	Ultimo esercizio	
Vendite nette			
Lavori in economia			
Altri ricavi			
Variazioni rimanenze pf. e sl.			
A - VALORE DELLA PRODUZIONE			
Consumi			
Altri costi di produzione			
B - COSTO DELLA PRODUZIONE			
(C=A-B) - MARGINE LORDO			
D - COSTI DI STRUTTURA			
(E=C-D) - MARGINE OPERATIVO			
Proventi (oneri) finanziari			
Proventi (oneri) diversi e straordinari			
F - PROVENTI (ONERI) GESTIONE FINANZIARIA, STRAORDINARIA E DIVERSA			
(G=E+/-F) - RISULTATO LORDO			
H - IMPOSTE			
(I=G-H) - RISULTATO NETTO			

B.3	Analisi dei fabbisogni 

Fabbisogni	Anno 1	
(Importi in migliaia di Euro)		
Investimenti e spese ammissibili	 	
IVA sugli investimenti	 	
Altri fabbisogni (specificare)	 	
TOTALE FABBISOGNI	 	
Coperture	 	
Mezzi propri	 	
Cash-flow	 	
Altri finanziamenti a medio/lungo termine	 	
Altre fonti di copertura (specificare)	 	
…………..	 	
………….	 	
TOTALE COPERTURE	 	

Le informazioni di cui ai punti B.1, B.2 e B.3 sono necessarie ai fini di una valutazione della capacità finanziaria dell’organizzazione proponente. I consorzi di tutela sono esonerati dalla compilazione.

C – OBIETTIVI ANTE E POST PROGRAMMA

Situazione aziendale ex-ante (esercizio 2012)

Situazione Ex Ante	U.M	
 Totale fatturato (in .000 di euro) 	€	
 Totale bottiglie vendute  	N.	
 Hl. vino Totale venduto 	Hl	
 Hl. vino esportato 	Hl	
 Hl. vino confezionato venduto 	Hl	
 Valore medio prezzo di vendita confezionato per lt. (in Euro)	€	
Valore medio prezzo di vendita confezionato esportato per lt.	€	
 Valore medio prezzo di vendita sfuso per lt. 	€	
 % vino confezionato/totale venduto 	%	
 % Hl. di vino esportato/totale venduto 	%	
 % Valore esportazioni/Fatturato totale 	%	
Occupati totali		

Obiettivi ex post che si intende raggiungere con il progetto (su esercizio 2014)

Situazione Ex Post	U.M	Incremento in %	
 Totale fatturato (in .000 di euro)  	€		
 Totale bottiglie vendute  	N.		
 Hl. vino Totale venduto 	Hl		
 Hl. vino esportato 	Hl		
 Hl. vino confezionato venduto 	Hl		
 Valore medio prezzo di vendita confezionato per lt. (in Euro) 	€		
Valore medio prezzo di vendita confezionato esportato per lt.	€		
 Valore medio prezzo di vendita sfuso per lt. 	€		
 % vino confezionato/totale venduto 	%		
 % Hl. di vino esportato/totale venduto 	%		
 % Valore esportazioni/Fatturato totale 	%		
Occupati totali			

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE DI ESSERE INFORMATO, AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL'AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA.

LUOGO E DATA ___________________________	TIMBRO DEL SOGGETTO PARTECIPANTE
	FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

	
Alla  presente scheda di rilevazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto sottoscrittore della scheda stessa o di altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del DPR 445/2000.