Modello domanda di inserimento o di estensione dell’inserimento nell’elenco regionale dei soggetti abilitati a proporre e realizzare interventi di formazione professionale
BOLLO
€ 14,62

(carta intestata dell’Agenzia Formativa)                   

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale,
Cooperazione e Sicurezza Sociale
Via XXVIII Febbraio n° 1
09131 – CAGLIARI

oggetto: Deliberazione 7/10 del 22.02.2005 - Domanda per l’inserimento o l’estensione dell’inserimento nell’elenco regionale dei soggetti abilitati a proporre e realizzare interventi di formazione professionale. 
 ⁯  Istanza di primo inserimento   ⁯ Istanza di estensione 
RAPPRESENTANTE LEGALE
Nome e Cognome	
Cod. fiscale	Luogo di nascita	Prov	data	
Luogo di residenza	Prov.	Via	C.A.P.	

Telefono	Fax	e-mail	

in qualità di rappresentante legale dell’Agenzia Formativa (denominazione come da statuto): 
	
	Natura Giuridica	
Operante a livello 	
(1)	indicare il livello territoriale di operatività (Regionale, Nazionale o Comunitario)
SEDE LEGALE DELL’AGENZIA FORMATIVA
Città	Prov.	C.A.P.	
via	
Telefono	Fax	e-mail	
Partita Iva  	Cod. fiscale	
CHIEDE
L’inserimento o l’estensione nell’elenco delle Agenzie Formative ammesse a proporre e realizzare interventi di formazione professionale finanziate con risorse pubbliche e/o in regime di autofinanziamento e l’assegnazione della password e della user-id per l’avvio della procedura.
•	Per l’erogazione di attività di formazione professionale nell’ambito delle seguenti  macrotipologie:
 ⁯  “A” - Percorso formativo sperimentale della formazione professionale triennale.
 ⁯  “B” - Formazione post-obbligo e formazione superiore.
 ⁯  “C” - Formazione continua e permanente.
•	Realizzata in regime:  ⁯ finanziamento pubblico          ⁯ autofinanziamento (solo “B” e “C”)

Modello domanda di inserimento o di estensione dell’inserimento nell’elenco regionale dei soggetti abilitati a proporre e realizzare interventi di formazione professionale

(carta intestata dell’Agenzia Formativa)               

•	Il riconoscimento ad operare nell’area delle Utenze Speciali	⁯disabili;
	⁯tossicodipendenti;
	⁯ristretti;
•	Il riconoscimento ad operare nell’area “Sicurezza nei luoghi di lavoro”	⁯
(Deliberazione della G.R. 2 agosto 2007 n. 30/35)
Il sottoscritto dichiara di essere direttamente responsabile dei dati e delle informazioni inseriti nel formulario che verrà trasmesso on line.
⁯	Dichiara inoltre di non essere accreditato ai sensi del D.M. 166/2001 presso altra Regione.
⁯	Dichiara inoltre di essere accreditato ai sensi del D.M.166/2001 presso le seguenti Regioni:
	
solo per gli accreditamenti non rilasciati dalla Regione autonoma della Sardegna – a tal fine allega certificato di accreditamento

Allega, inoltre, copia del seguente documento di identità, in corso di validità del sottoscrittore:
tipo	Num.	Emesso il	da	

Luogo e data _______________

_________________________________________________
Timbro Agenzia Formativa e firma del Rappresentante Legale
(per esteso e leggibile) 

Allega alla presente:
•	Autocertificazione generale ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445;
•	Dichiarazione di impegno relativa alla gestione contabile delle risorse pubbliche (solo per il finanziamento pubblico);
•	Autocertificazione attività pregressa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445;
•	Autocertificazione attività pregressa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 per l’area “Sicurezza nei luoghi di lavoro”; 
•	Ricevuta di pagamento di € 100,00 quale contributo forfetario per spese istruttorie inerenti l’attivazione della procedura di inserimento/estensione dell’inserimento nell’elenco regionale.