Modello domanda di accreditamento di sede formativa in prima istanza in regime di finanziamento pubblico – una per ognuna delle sedi proposte -

(carta intestata dell’Agenzia formativa)                   

Alla   Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale,
Cooperazione e Sicurezza Sociale
Via XXVIII Febbraio n° 1

09131 – CAGLIARI

oggetto: Deliberazione 7/10 del 22.02.2005 - Domanda di accreditamento per la sede formativa

                                                      Codice di invio del formulario (rilasciato dal sistema informatico al momento dell’invio)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Nome e Cognome	
Cod. fiscale	Luogo di nascita	Prov	data	
Luogo di residenza	Prov.	Via	C.A.P.	
Telefono	Fax	e-mail	
in qualità di rappresentante legale dell’Agenzia Formativa (Denominazione come da statuto): 
	
Numero di iscrizione nell’elenco regionale dei soggetti abilitati a proporre e realizzare interventi di formazione professionale:	

Sede Legale dell’Agenzia Formativa
Città	Prov.	C.A.P.	
via	
Telefono	Fax	e-mail	
Partita Iva  	Cod. fiscale	

CHIEDE
L’accreditamento della sede formativa:
Città	Prov.	C.A.P.	
Via	
Telefono	Fax	e-mail	

Indicazione tipologia della sede formativa:
Edificio privato ⁯;    Università ⁯;     Istituzioni scolastiche ⁯;     Scuole parificate dello stato ⁯;  
Centri di Formazione Regionali  ⁯;
Altro……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Modello domanda di accreditamento di sede formativa in prima istanza in regime di finanziamento pubblico – una per ognuna delle sedi proposte –

(carta intestata dell’Agenzia formativa)                   

per l’erogazione di attività di formazione professionale:
macrotipologia formativa:     ⁯ “A”      ⁯ “B”       ⁯ “C” 
Area delle Utenze Speciali	⁯disabili;
	⁯tossicodipendenti;
	⁯ristretti;
Denominazione corsuale	
Data comunicazione per avvio procedura accreditamento sede	Prot.	
Realizzata in regime di:      ⁯ finanziamento pubblico          

Il sottoscritto in qualità di Rappresentante Legale dell’Agenzia Formativa sopra riportata dichiara di essere direttamente responsabile dei dati e delle informazioni contenute nel formulario di accreditamento trasmesso on-line.
Allega alla presente istanza:
>	Copia del formulario trasmesso on-line, debitamente firmato in ogni pagina;
>	Ricevuta di pagamento di € 100,00 quale contributo forfetario per spese istruttorie inerenti l’attivazione della procedura di inserimento/estensione dell’inserimento nell’elenco regionale.
>	la sottoelencata documentazione attestante i requisiti obbligatori richiesti per l’accreditamento della sede formativa:
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  Allega, inoltre, copia del seguente documento di identità, in corso di validità del sottoscrittore:
Tipo ……………………………………………………………………………………………………………………….
n° ………………………………………………………………………………………………………………………….
emesso il ……………………. da ………………………………………………………………………………………

Luogo e data _______________

_________________________________________________
Timbro Agenzia Formativa e firma del Rappresentante Legale
(per esteso e leggibile)