Allegato A2
Premio “Energie in circolo”
Domanda di partecipazione per Categoria A2 ENERGIE RISPARMIATE
riservata ad altri enti pubblici (non Comuni in Classe A né Comunità pioniere) che hanno realizzato attività/progetti specifici attinenti i vari aspetti della sostenibilità ambientale.
Dati Anagrafici
Ente: 	
Sito web:	
Via/Piazza	n.	
CAP	Località	
Comune	Provincia	
Nome e Cognome  del rappresentante legale	
Nome e Cognome  del referente per il premio	
Ruolo/settore	
tel.	fax	
e-mail	

ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Inserire altra eventuale documentazione ritenuta atta ad avvalorare quanto descritto nella scheda.
	TITOLO	DESCRIZIONE	
1	Copia fotostatica del documento di identità del legale rappresentante	…	
2	Foto progetti	…	
3	Esempio: Materiali di comunicazione dell’attività svolta	…	
4	Esempio: Tabella riassuntiva risultati	…	
5	…	…	

DICHIARAZIONI
Compilando la domanda di partecipazione la presente Pubblica Amministrazione chiede di partecipare al premio “Energie in circolo”.
Inoltre l’Ente dichiara
•	di accettare quanto previsto dall’Avviso pubblico; 
•	di non richiedere la restituzione del materiale inviato; 
•	di concedere alla Regione Sardegna la possibilità di utilizzare i contenuti del materiale inviato, con citazione della fonte; 
•	di partecipare alla cerimonia di premiazione che si terrà il 29 ottobre 2015 a Cagliari, in caso di riconoscimento del premio.

FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________________________

Si autorizza il trattamento di dati personali (D. Lgs. 196/03) in conformità all’art. 13 dell’Avviso
FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________________________
SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

SCHEDA PROGETTO/ATTIVITÀ N. 1
(DA COMPILARE PER OGNI PROGETTO PRESENTATO - MAX 3 pagine per progetto)
eventualmente replicare la scheda per ogni progetto presentato

Le informazioni della seguente scheda sono riassuntive e, se il progetto sarà ammesso alla partecipazione al Premio “Energie in circolo”, saranno rielaborate in forma grafica di scheda “buona pratica” per la presentazione nell’evento locale del percorso Energie in circolo prescelto.
Titolo dell’iniziativa:		
Periodo di realizzazione:		
Eventuali soggetti finanziatori e canale di finanziamento:		
Eventuale partenariato: 		
Presentazione sintetica dell’iniziativa
Inserire una breve descrizione dell’iniziativa, dei temi ambientali e obiettivi su cui si è focalizzata:

Attività realizzate:
	
Presenza di un approccio integrato per l’ecoefficienza, con un apprezzabile miglioramento sotto più profili ambientali e un’attenzione specifica all’educazione alla sostenibilità:
	
Efficacia dell’intervento realizzato, valutato in termini di risparmio energetico; di riduzione di emissioni inquinanti, di produzione di rifiuti, di consumo idrico, ecc:
	
Capacità di utilizzo di materie prime localmente prodotte/lavorate o di riduzione dell’impatto ambientale del trasporto:
	
Capacità di coinvolgere attori sociali diversi (fornitori, produttori, altre istituzioni, associazioni, consumatori), cambiando le modalità di consumo:
	
Interventi di comunicazione dell’iniziativa e dei risultati raggiunti:
	
Interventi di certificazione, realizzati da soggetti terzi, dei risultati ambientali:
	
BOX TAG (massimo 5 parole chiave relative al progetto e ai suoi risultati):	

LA SEGUENTE SEZIONE È FACOLTATIVA E NON COSTITUISCE REQUISITO DI VALUTAZIONE AI FINI DELL’ATTRIBUZIONE DEL PREMIO
Tutti i progetti ammessi alla partecipazione al Premio saranno invitati a partecipare all’evento locale del percorso Energie in circolo: un viaggio nell’energia sostenibile in Sardegna del proprio territorio di appartenenza, al fine di illustrare a tutti i cittadini, enti e imprese presenti il proprio progetto e i suoi risultati. Sarà possibile essere presenti negli stand espositivi “Buone pratiche locali – Premio Energie in circolo” concordando gli orari con gli organizzatori dell’evento, e  partecipare con racconti e testimonianze in appositi momenti dedicati. Sarà inoltre prodotta la stampa della scheda riepilogativa del progetto in una forma grafica che valorizzerà informazioni e fotografie. 
Sarà possibile esporre eventuali materiali comunicativi prodotti nell’ambito del progetto (al fine della divulgazione). Elenco indicativo dei materiali da esporre o distribuire:____________________________
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Scelta dell’evento locale del percorso Energie in circolo a cui si vorrebbe partecipare (possono essere segnalati anche più eventi)
N°	Evento	Sede	Data	Partecipazione 
(apporre una X)	
1	Sulcis-Iglesiente	Sant'Anna Arresi	18-set-15	•		
2	Marmilla	Barumini	25-set-15	•		
3	Basso Oristanese	Arborea	02-ott-15	•		
4	Marghine e Alto Oristanese	Macomer	08-ott-15	•		
5	Nord Sardegna	Ozieri	09-ott-15	•		
6	Ogliastra	Tortolì	16-ott-15	•		
7	Provincia di Cagliari	Dolianova	23-ott-15	•		
8	Cagliari	Cagliari	29-ott-15	•