Allegato C
Premio “Energie in circolo”
Domanda di partecipazione per Categoria C ENERGIE CONDIVISE
Categoria riservata a progetti caratterizzati da una forte collaborazione fra 
enti pubblici e imprese del territorio.
Dati Anagrafici
Ente o Impresa proponente: 	
Sito web:	
Via/Piazza	n.	
CAP	Località	
Comune	Provincia	
Nome e Cognome  del rappresentante legale	
Nome e Cognome  del referente per il premio	
Ruolo/settore	
tel.	fax	
e-mail	

ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Inserire altra eventuale documentazione ritenuta atta ad avvalorare quanto descritto nella scheda.
	TITOLO	DESCRIZIONE	
1	Copia fotostatica del documento di identità del legale rappresentante	…	
2	Foto progetti 	…	
3	Esempio: Materiali di comunicazione dell’attività svolta	…	
4	Esempio: Tabella riassuntiva risultati	…	
5	…		
DICHIARAZIONI
Compilando la domanda di partecipazione l’Ente o l’Impresa chiede di partecipare al premio “Energie in circolo”.
Inoltre l’Ente o l’Impresa dichiara
•	di accettare quanto previsto dall’Avviso pubblico; 
•	di non richiedere la restituzione del materiale inviato; 
•	di concedere alla Regione Sardegna la possibilità di utilizzare i contenuti del materiale inviato, con citazione della fonte;
•	di partecipare alla cerimonia di premiazione che si terrà il 29 ottobre 2015 a  Cagliari, in caso di riconoscimento del premio.

FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________________________

Si autorizza il trattamento di dati personali (D. Lgs. 196/03) in conformità all’art. 13 dell’Avviso
FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________________________
SI ALLEGA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

 

SCHEDA ATTIVITÀ N. 1
(DA COMPILARE PER OGNI ATTIVITÀ PRESENTATA - MAX 3 pagine per attività)
replicare la scheda per ogni attività presentata 
Le informazioni della seguente scheda sono riassuntive e, se l’impresa sarà ammessa alla partecipazione al Premio “Energie in circolo”, saranno rielaborate in forma grafica di scheda “buona pratica” per la presentazione nell’evento locale del percorso Energie in circolo prescelto.
Titolo del progetto:
	
Partenariato pubblico/privato:
	
Periodo di realizzazione del progetto:		
Soggetti finanziatori e canale di finanziamento:		
Imprese coinvolte e attività svolta da ognuna:
	
Eventuale sito web del progetto o pagina Facebook (o altri canali comunicativi):
	
Presentazione sintetica del progetto
Inserire una breve descrizione dell’iniziativa, dei temi ambientali e obiettivi su cui si è focalizzata:
	
Attività realizzate:
	
Riduzione di emissioni inquinanti e climalteranti, diminuzione di consumo di risorse non rinnovabili (materiali ed energetiche) sia in fase di produzione che di utilizzo:
	
Capacità di coniugare eco-innovazione e innovazione sociale:
	
Ricadute economiche e sociali del progetto:
	
Capacità di coinvolgere nel progetto attori sociali diversi (fornitori, produttori, altre istituzioni, associazioni, consumatori), cambiando le modalità di consumo:
	
Innovatività dell’iniziativa dal punto di vista tecnico, ambientale e di governance:
	
Sostenibilità e durabilità nel tempo:

LA SEGUENTE SEZIONE È FACOLTATIVA E NON COSTITUISCE REQUISITO DI VALUTAZIONE AI FINI DELL’ATTRIBUZIONE DEL PREMIO
Tutti i progetti ammessi alla partecipazione al Premio saranno invitati a partecipare all’evento locale del percorso Energie in circolo: un viaggio nell’energia sostenibile in Sardegna del proprio territorio di appartenenza, al fine di illustrare a tutti i cittadini, enti e imprese presenti il proprio progetto e i suoi risultati. Sarà possibile essere presenti negli stand espositivi “Buone pratiche – Premio Energie in circolo” concordando gli orari con gli organizzatori dell’evento, e  partecipare con racconti e testimonianze in appositi momenti dedicati. Sarà inoltre prodotta la stampa della scheda riepilogativa del progetto in una forma grafica che valorizzerà informazioni e fotografie. 
Sarà possibile esporre eventuali materiali comunicativi prodotti nell’ambito del progetto (al fine della divulgazione). Elenco indicativo dei materiali da esporre o distribuire:____________________________
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Scelta dell’evento locale del percorso Energie in circolo a cui si vorrebbe partecipare (possono essere segnalati anche più eventi)
N°	Evento	Sede	Data	Partecipazione 
(apporre una X)	
1	Sulcis-Iglesiente	Sant'Anna Arresi	18-set-15	•		
2	Marmilla	Barumini	25-set-15	•		
3	Basso Oristanese	Arborea	02-ott-15	•		
4	Marghine e Alto Oristanese	Macomer	08-ott-15	•		
5	Nord Sardegna	Ozieri	09-ott-15	•		
6	Ogliastra	Tortolì	16-ott-15	•		
7	Provincia di Cagliari	Dolianova	23-ott-15	•		
8	Cagliari	Cagliari	29-ott-15	•