Fac-simile della domanda
Regione Autonoma della Sardegna 
Assessorato dei Trasporti 
Direzione Generale 
Via Caprera n° 15
09123    Cagliari 

Oggetto: Avviso pubblico per l’inserimento in un elenco (short list) finalizzato al conferimento di incarichi consulenziali relativi all’assistenza e consulenza tecnica, giuridica e legale ed economico-finanziaria, supporto operativo e affiancamento all’Assessorato nelle fasi di definizione, progettazione e realizzazione degli interventi previsti dall’Accordo di Programma Quadro in materia di Mobilità;
Il sottoscritto ……………………………..……………………………………… nato a …………………………..
il ………..……….…………….. residente in …………………………………………………..…………. ………
Indirizzo ..…………………………………………………………………………………………. …………………
Tel. ………………………………………………. Codice Fiscale: ……………………………… ………………..
CHIEDE
di essere inserito nell’elenco finalizzato al conferimento di incarichi consulenziali relativi all’assistenza e consulenza tecnica, giuridica e legale ed economico-finanziaria, supporto operativo e affiancamento all’Assessorato nelle fasi di definizione, progettazione e realizzazione degli interventi previsti dall’Accordo di Programma Quadro in materia di Mobilità
A tal fine dichiara, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445), sotto la sua personale responsabilità:
a)	Di esser in possesso di diploma di laurea in __________, conseguito in data _____ con votazione _______ presso l’Università di _________; 
b)	Di essere iscritto all’Albo professionale degli Ingegneri della Provincia di __________________, con il n° _________, dal __________________;(solo area tecnica)                  
c)	di avere un’esperienza professionale e/o scientifica, documentabile, nelle materie oggetto dell’attività previste dall’avviso;(non inferiore a mesi 6 per le sole aree legale ed economico-finanziaria)
d)	di esser cittadino italiano o di uno dei paesi membri dell’Unione Europea;
e)	di godere dei diritti civili e politici;
f)	di non avere procedimenti penali in corso o passati in giudicato;
g)	di essere a conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico.  
 
Allega i seguenti documenti:
-	curriculum personale datato e sottoscritto, attestante le esperienze professionali, le pubblicazioni e gli altri titoli, dettagliatamente descritti, che intende sottoporre alla valutazione; 
-	fotocopia di un documento di identità.

Informativa sulla privacy
Autorizzo il trattamento dei dati sopra riportati  al solo fine dell’utilizzo nel procedimento destinato alla formazione della short list di cui al bando pubblicato dall’Assessorato regionale dei Trasporti.

Data ………………….								FIRMA