ALLEGATO A): “Schema di domanda – autocertificazione”

Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato dei Lavori Pubblici
Servizio Opere di Competenza Regionale e degli Enti

Affidamento dell’incarico per lo svolgimento delle attività di supporto tecnico - amministrative per la organizzazione e gestione delle procedure espropriative e di cessione volontaria relative all’esecuzione dei “lavori di completamento della viabilità al contorno della intersezione stradale Is Pontis Paris” nei Comuni di Cagliari, Quartucciu, Selargius e Monserrato (CA)

Il/La sottoscritto/a

Nome e cognome  ___________________________________________________________________
Nato/a  ____________________________________________________________________________
Residente a _________________________________________________ prov. __________________
Denominazione _____________________________________________________________________
Sede______________________________________________________________________________
Via/piazza _________________________________________________________n._______________
Con recapito professionale in  __________________________________________________________
Tel. _______________________ fax _____________________ e –mail  ________________________
Iscritto all’Ordine / Albo / Collegio
Professionale  ______________________________________________________________________
della Provincia di  _____________________________________________________ n° ____________
Posizione professionale  ______________________________________________________________
Codice fiscale _______________________________________ P. IVA  _________________________
In qualità di:
  libero professionista singolo;
  libero professionista in studio associato;
  componente di raggruppamento temporaneo tra professionisti;
  legale rappresentante di Società di professionisti;
  legale rappresentante di Società di ingegneria;
  legale rappresentante consorzio stabile società di professionisti/società di ingegneria;
  direttore tecnico di Società di ingegneria;
 professionista nominativamente indicato come personalmente responsabile dell’incarico ai sensi dell’art. 17, comma 8, L. 109/94;
  soggetto mandatario capogruppo;

Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato dei Lavori Pubblici
Servizio Opere di Competenza Regionale e degli Enti

C H I E D E 
di partecipare alla selezione per l’affidamento dell’incarico in oggetto.  A tal fine
D I C H I A R A 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e consapevole delle conseguenze penali ed amministrative connesse a chiunque rilasci dichiarazioni false e/o mendaci secondo quanto disposto dal successivo art. 76 del medesimo D.P.R.:
A)	l’ inesistenza delle condizioni di cui all’art. 51 del D.P.R. 554/99, ed in particolare:
•	di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea;
•	di non partecipare alla gara quale concorrente singolo e quale componente di una associazione temporanea;
•	di non partecipare alla gara in qualità di libero professionista qualora partecipi, sotto qualsiasi forma, una società di professionisti o una società di ingegneria delle quali sia amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato o continuativo.
B)	l’ inesistenza delle condizioni di cui all’art. 52, del D.P.R. 554/99, ed in particolare:
•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente e che non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che non si versi in stato di sospensione dell’attività;
•	che non sia stata emessa nei propri confronti una sentenza di condanna passata in giudicato ovvero sentenza di patteggiamento ai sensi dell’art. 444 C.P.P.;
•	che nell’esercizio della propria attività professionale non si sia commesso un grave errore;
•	che si è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali dei lavoratori;
•	che si è in regola con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse;
•	che non ci si sia resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai fini della partecipazione a gare per l’affidamento di servizi indetti dalle Pubbliche Amministrazioni.
C)	di possedere i requisiti prescritti all’art. 4 del Bando pubblico di selezione;
D)	che risponde al vero quanto enunciato nell’allegato Curriculum professionale;
E)	di accettare le condizioni contenute nel Bando pubblico di selezione.	
Si allegano Curriculum professionale e copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.
Luogo  e  data 
Firma