Carta intestata dell’Ente

Invito a presentare proposte per la selezione degli interventi di cui alla Legge Regionale 11 aprile 1996, n. 19 “Norme in materia di cooperazione con i Paesi in via di sviluppo e di collaborazione internazionale”. Anno 2006

DOMANDA DI CONTRIBUTO
(in carta semplice)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov._________il _________________________________
in qualità di Rappresentante Legale dell'Ente ____________________________________________
con sede in Via ____________________________________________________ Prov. __________

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di falsità negli atti e della conseguente decadenza dei benefici di cui agli artt. 75 e 76 del Dpr 445 del 28 dicembre 2000,

CHIEDE

l’assegnazione di un contributo di Euro ______________________________a parziale copertura delle spese previste per la realizzazione del progetto avente il seguente titolo: ____________________________________________________________________
Area geografica:
Area Mediterranea					Paese/i partners: 	__________________
Africa										__________________
Asia										__________________
__________________

Data_______________________
							Timbro e firma del Legale Rappresentante*
_______________________________________________________

*Allegare fotocopia del documento di identità 

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 196/2003 (Testo unico sulla privacy): i dati personali raccolti saranno trattati, (anche con strumenti informatici,) esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa 
Allegato 1

Regione Autonoma della Sardegna
Servizio Affari Comunitari ed Internazionali
L.R. n. 19/96
Scheda per la presentazione delle domande di finanziamento
per Progetti di Cooperazione Internazionale

ANNO 2006
Parte Prima
Titolo Progetto:____________________________
____________________________
Area Geografica:___________________________
Paese/i Partner:____________________________
Tematica Progettuale:_______________________	Costo Totale:_________________________________
Contributo Regionale Richiesto:_________________	
dati anagrafici
1) Soggetto Capofila:
     (Barrare una sola casella)
Associazione di Volontariato/ONG		 Iscrizione al Registro Generale del Volontariato n°_____
Università					
Impresa					
Ente Pubblico/Locale				
Istituto di Ricerca				

2) Denominazione

_______________________________________________________________________________________	

3) Sede legale

Sede Operativa

Scheda di identificazione finanziaria	
Via/Piazza _______________________________________________

Città ______________________ Cap. ______ Prov. _______________

Tel. _______________________ Fax _________________________

e-mail __________________________________________________

Via/Piazza _______________________________________________

Città ______________________ Cap. ______ Prov. _______________

Tel. _______________________ Fax _________________________

e-mail __________________________________________________

P.IVA _____________________ Codice Fiscale ____________________

Organico ________________________________________________

Conto corrente postale n°  _______________________________________
Conto corrente bancario n° ______________________________________
Banca ________________________ Agenzia _____________________
ABI ___________CAB______________________________________	

4) Project Manager del Progetto
(Responsabile della direzione e del coordinamento del progetto durante tutte le sue fasi)

(Allegare curriculum vitae)

 Altri referenti
	
Nome e Cognome _______________________________________

Indirizzo _____________________________________________
Tel. ______________________ Fax ______________________
e-mail ______________________________________________

Nome e Cognome _______________________________________

Indirizzo _____________________________________________
Tel. ______________________ Fax ______________________
e-mail ______________________________________________	

5) Attività pregressa nel settore: 
(Descrivere in sintesi le precedenti esperienze e i risultati conseguiti nel settore della cooperazione e/o nel Paese di destinazione del progetto stesso e, se beneficiario di contributi relativi alla L. R. 19/96, le eventuali annualità precedenti e relative date di rendicontazione)

6) Altri referenti del Soggetto Capofila

Nome e Cognome _____________________________________________

Indirizzo __________________________________________________
Tel. ________________________ Fax _________________________
e-mail ___________________________________________________	

7) Partners con i quali si realizza il Progetto

(vedi Allegato 3)	
Denominazione ________________________Nazionalità________________

Indirizzo __________________________________________________

Tel._______________________ e-mail__________________________

Responsabile _______________________________________________	

8) Partners Esteri con i quali si realizza il Progetto

(vedi Allegato 3)	
Denominazione ________________________Nazionalità________________

Indirizzo __________________________________________________

Tel._______________________ e-mail__________________________

Responsabile _______________________________________________	

Parte Seconda
descrizione del progetto

1) Titolo del Progetto	
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

2) Descrizione dell’intervento proposto: 
	(min. 7000 caratteri) 
 2a)Contesto: (Fornire un’analisi fondata su specifici indicatori socio-economici dell’area territoriale interessata                                                ……………………….             dall’intervento e del /dei settori tematici nei quali si intende operare)

2b)Bisogni individuati: (Identificazione dei bisogni e/o delle problematiche del Paese Partner con particolare riferimento all’area territoriale in cui si intende realizzare l’intervento)

 2c)Soluzioni proposte: (Descrizione della strategia di intervento in relazione ai bisogni individuati)

3) Obiettivi generali: (Benefici economici e sociali sul Paese Partner e ricadute sulla Sardegna)

4) Obiettivo specifico: (Indicare l’obiettivo specifico che si intende conseguire con l’intervento)

5) Attività previste : (Descrizione delle attività previste in relazione agli obiettivi indicati e in coerenza con le Soluzioni Proposte)

6) Risorse impiegate: (Indicare le componenti umane, finanziarie, organizzative necessarie e sufficienti per lo svolgimento delle Attività  Previste)

SOGGETTO PARTNER	
RISORSE UMANE 
((Indicare cognome e nome, profilo professionale e compiti del personale coinvolto)	
RISORSE FINANZIARIE E/O
IN NATURA
	
ALTRE RISORSE 

________________	
______________________	
______________________	
______________________	

________________	
______________________	
______________________	
______________________	

________________	
______________________	
______________________	
______________________	

________________	
______________________	
______________________	
______________________	

________________	
______________________	
______________________	
______________________	

7) Risultati attesi : (Indicazione in termini quantitativi e qualitativi dei beni e dei servizi prodotti dall’intervento)

8) Compiti e ruoli dei soggetti proponenti:

SOGGETTO PARTNER	RUOLO NEL PROGETTO	COMPITI	

____________________________	
____________________________	
____________________________	

____________________________	
____________________________	
____________________________	

____________________________	
____________________________	
____________________________	

____________________________	
____________________________	
____________________________	

9) Disseminazione:

9a) Attività e strumenti di diffusione dei risultati raggiunti

9b) Attività e strumenti volti a dare visibilità al sostegno ricevuto dalla L.R. 19/96 RAS

10) Data di avvio prevista :_____________________________________________________

11) Durata prevista del progetto :_________________________________________________
                                                                       (La durata prevista per l’esecuzione dell’intervento non deve essere superiore ai 16 mesi )

12) Fattibilità istituzionale e amministrativa : (Descrizione/indicazione sintetica delle fasi in cui si articola l’iter amministrativo e procedurale dell’intervento con particolare riferimento al Paese partner interessato)

13) Cronogramma dei lavori: 

Descrizione Attività	Tempi e costi previsti per la realizzazione delle Attività	
 	Mesi	Tot. Giorni	Costo previsto	
 	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	€ 	

14) Eventuale integrazione con altri progetti nazionali e/o comunitari:

Parte Terza
copertura finanziaria (in euro)

1) COSTO TOTALE DEL PROGETTO_________________________________________________________

2) QUOTA DI COFINANZIAMENTO A CARICO DELLA REGIONE ( 70%)___________________________
 					          (Specificare la percentuale)
3) FINANZIAMENTO RESIDUO:

3a) A CARICO DEL SOGGETTO PROPONENTE	__________________________________________________________
__________________________________________________________

3b) A CARICO DI ALTRI PARTNERS	__________________________________________________________
	__________________________________________________________

TOTALE GENERALE ____________________________________

4) DETTAGLIO SPESE: (specificare per ogni tipologia di  spesa le singole voci di costo)

4a) Spese per personale (max 20% del costo totale del progetto) : 
__________________________________________________________
__________________________________________________________
	(Dettagliare numero di operatori, ruolo nel progetto, numero di ore/giorni lavorati)

4b) Spese per missioni e viaggi (max 10% del costo totale del progetto) :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
	(Indicare: specifiche per ogni voce di costo)

4c) Spese generali (max 15% del costo totale del progetto) :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
	(Indicare: specifiche per ogni voce di costo)

4d) Spese per la predisposizione di materiale informativo e divulgativo (max 5% del costo totale del progetto) :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
	(Indicare: specifiche per ogni voce di costo)

4e) Imprevisti (max 5% del costo totale del progetto) :
__________________________________________________________
	__________________________________________________________
	(Indicare: specifiche per ogni voce di costo)
4f) Altre spese:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
	(Indicare: specifiche per ogni voce di costo)

TOTALE GENERALE ____________________________________
SCHEDA SINTETICA 

COSTO TOTALE DEL PROGETTO          _______________________________________Euro
CONTRIBUTO REGIONALE RICHIESTO _______________________________________Euro
SOGGETTO PARTNER	RUOLO NEL PROGETTO	RISORSE FINANZIARIE E/O
IN NATURA	

__________________________________	
__________________________________	
__________________________________	

__________________________________	
__________________________________	
__________________________________	

__________________________________	
__________________________________	
__________________________________	

__________________________________	
__________________________________	
__________________________________	

Parte Quarta
dati anagrafici dei partners 
Partner Regionale:
Associazione di Volontariato/ONG		 Iscrizione al Registro Generale del Volontariato n°_____
Università					
Impresa					
Ente Pubblico/Locale				
Istituto di Ricerca				

Denominazione
	
_______________________________________________________________________________________	
Sede legale

Sede Operativa	
Via/Piazza _______________________________________________

Città ______________________ Cap. ______ Prov. _______________

Tel. _______________________ Fax _________________________

e-mail __________________________________________________

Via/Piazza _______________________________________________

Città ______________________ Cap. ______ Prov. _______________

Tel. _______________________ Fax _________________________

e-mail __________________________________________________

P.IVA  _____________________ Codice Fiscale ____________________

Organico ________________________________________________	

Attività pregressa nel settore: 
(Descrivere in sintesi le precedenti esperienze e i risultati conseguiti nel settore della cooperazione e/o nel Paese di destinazione del progetto stesso e, se beneficiario di contributi relativi alla L. R. 19/96, le eventuali annualità precedenti e relative date di rendicontazione)

Partner Nazionale:
Associazione di Volontariato/ONG		 Iscrizione al Registro Generale del Volontariato n°_____
Università					
Impresa					
Ente Pubblico/Locale				
Istituto di Ricerca				

Denominazione
	
_______________________________________________________________________________________	
Sede legale

Sede Operativa	
Via/Piazza _______________________________________________

Città ______________________ Cap. ______ Prov. _______________

Tel. _______________________ Fax _________________________

e-mail __________________________________________________

Via/Piazza _______________________________________________

Città ______________________ Cap. ______ Prov. _______________

Tel. _______________________ Fax _________________________

e-mail __________________________________________________

P.IVA  _____________________ Codice Fiscale ____________________

Organico ________________________________________________	

Attività pregressa nel settore: 
(Descrivere in sintesi le precedenti esperienze e i risultati conseguiti nel settore della cooperazione e/o nel Paese di destinazione del progetto stesso e, se beneficiario di contributi relativi alla L. R. 19/96, le eventuali annualità precedenti e relative date di rendicontazione)

Partner Estero:
Associazione di Volontariato/ONG		 Iscrizione al Registro Generale del Volontariato n°_____
Università					
Impresa					
Ente Pubblico/Locale				
Istituto di Ricerca				

Denominazione
	
_______________________________________________________________________________________	
Sede legale

Sede Operativa	
Via/Piazza _______________________________________________

Città ______________________ Cap. ______ Prov. _______________

Tel. _______________________ Fax _________________________

e-mail __________________________________________________

Via/Piazza _______________________________________________

Città ______________________ Cap. ______ Prov. _______________

Tel. _______________________ Fax _________________________

e-mail __________________________________________________

P.IVA  _____________________ Codice Fiscale ____________________

Organico ________________________________________________	

Attività pregressa nel settore: 
(Descrivere in sintesi le precedenti esperienze nel settore della Cooperazione e nel Paese di destinazione del Progetto) 

SI DICHIARA DI NON FRUIRE DI ALTRI FINANZIAMENTI REGIONALI _______________________________________________

	Timbro e firma del Legale Rappresentante
Data  __________________________________

								_________________________________________________

Allegato 2
Modello di dichiarazione di impegno del Soggetto Capofila.

La dichiarazione va redatta su carta intestata dell'organizzazione.

Legge Regionale n.19/96: Invito a presentare proposte – Anno 2006

Dichiarazione di impegno 

Il sottoscritto______________________________, in qualità di Rappresentante Legale del________________________________(indicare il nome dell’Ente proponente) in nome e per conto del quale agisce, conferma il suo impegno a partecipare attivamente al progetto_______________________________________________(titolo del progetto) e a contribuire al finanziamento dello stesso per un importo quantificabile in_________________________Euro.
Si impegna inoltre a:
-fornire ulteriore documentazione richiesta dalla Regione in ordine alla proposta progettuale presentata;
-consentire ed agevolare tutti i controlli prima, durante e dopo la realizzazione dell’intervento, da parte dei competenti Uffici Regionali;
-restituire eventuali contributi non utilizzati e/o non spettanti; 
-rispettare il cronogramma previsto per la realizzazione del progetto.
Nell’ambito del progetto l’Ente intende assumere i compiti e ruoli, quali stabiliti nel programma di lavoro.

Timbro e firma del Legale Rappresentante
Data __________________________________

								_________________________________________________

Allegato 3
Modello di dichiarazione di impegno dei Partners che partecipano e/o apportano un contributo al progetto proposto.

La dichiarazione va redatta su carta intestata dell'organizzazione.

Legge Regionale n.19/96: Invito a presentare proposte – Anno 2006

Dichiarazione di impegno 

Il sottoscritto______________________________, in qualità di Rappresentante Legale del________________________________(indicare il nome dell’Ente proponente) in nome e per conto del quale agisce, conferma il suo impegno a partecipare attivamente al progetto_______________________________________________(titolo del progetto) e a contribuire al finanziamento dello stesso per un importo quantificabile in_________________________Euro.
Nell’ambito del progetto l’Ente dichiara di condividere i contenuti dell’iniziativa progettuale e di assumere i compiti e ruoli, quali stabiliti nel programma di lavoro.

Timbro e firma del Legale Rappresentante
Data  __________________________________

								_________________________________________________