AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI CUI ATTINGERE PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI TECNICI DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A 100.000,00 EURO, AI SENSI DELL’ART. 11 DELLA LEGGE REGIONALE 7 AGOSTO 2007, N. 5.
Modello D 
Dichiarazione requisiti tecnici
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX __________________________________________E-MAIL _______________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. N.° 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. N.° 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 

DICHIARA
di aver svolto, negli ultimi 5 anni, servizi tecnici di cui all’art. 50 del D.P.R. n. 554/1999, riportati nell’allegata scheda – tecnica professionale che segue, relativi a lavori appartenenti  alle classi e categorie per le quali chiede di essere inserito nell’Elenco.

Data ..........................................
IL DICHIARANTE
.............................................

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità 

SCHEDA TECNICA – PROFESSIONALE  (segue modello D)

Codifica
Natura
Servizio
tecnico	Intervento
(oggetto dei lavori)	Committente	Specializzazioni
(classi e categorie)	Importo dei lavori (euro)	Quota parte % in caso di A.T.I.	Data di inizio  servzio	Data di fine  servizio	%  nel quinquennio	Indice istat	Importo aggiornato dei lavori (euro)	

			

								

			

								

			

								

			

Data, ___________________ 			firma _____________________________________