AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI CUI ATTINGERE PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI TECNICI DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A 100.000,00 EURO, AI SENSI DELL’ART. 11 DELLA LEGGE REGIONALE 7 AGOSTO 2007, N. 5.
Modello E 
SOLO PER LE A.T.I./ CONSORZI ORDINARI/ GEIE DA COSTITUIRE

1)	Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico __________________________________________

2)	Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico __________________________________________

3)	Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________
Rappresentante legale dell’operatore economico __________________________________________

DICHIARANO
1.	Di voler ESSERE INSERITI nell’elenco di professionisti di cui al presente avviso in Associazione Temporanea di Imprese / Consorzio ordinario/geie, ai sensi dell’art. 37 del d.lgs. n. 163/2006;
2.	Di impegnarsi, se affidatari del servizio, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’operatore qualificato come capogruppo/mandatario, il quale sottoscriverà la convenzione d’incarico in nome e per conto proprio e dei mandanti;
3.	Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO  il seguente operatore economico:
	   _______________________________________________________________________
4.	che i dati identificativi del “giovane professionista” di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999), sono i seguenti:
nominativo ____________________________________________________________________
luogo e data di nascita, ___________________________________________________________
Iscritto all’albo _____________________________ al n. ___________in data________________
data_______________
I professionisti 
ovvero 
I  rappresentanti legali 
degli operatori economici
________________________
________________________
________________________

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità