Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato della Pubblica Istruzione, Beni Culturali,
Informazione, Spettacolo e Sport
Viale Trieste 186
09123 CAGLIARI

Oggetto:	L.R. n. 3 del 5 marzo 2008, art. 4, comma 24, lett. g). Contributo a favore delle associazioni sportive affiliate al CIP e/o FISDIR per il sostegno delle attività sportive non agonistiche a favore degli atleti disabili affetti da disabilità intellettiva relazionale.	
Il/la sottoscritto/a _____________________________nato/a a _________________ il _____________ (Codice Fiscale ____________________________________), responsabile legale del ________________ _______________________________________________________________________________________ (Codice Fiscale ___________________________________) con sede in ___________________________, CAP _________________, via ____________________________________________________ n. _____, tel. ________________________ telefax ________________________ cellulare (facoltativo) ____________________________) e.mail ____________________________________________________, a nome e nell'esclusivo interesse dell'organismo che rappresenta, rivolge istanza a codesto Assessorato al fine di poter beneficiare di un contributo ai sensi dell'art. 4, comma 24, lett. g) della L.R. 05/03/2008 n. 3, per il sostegno delle attività sportive non agonistiche in favore degli atleti disabili affetti da disabilità intellettiva relazionale.
Si allegano i seguenti documenti in originale:
1.	relazione sull’attività svolta o da svolgere nel corso del 20_____;
2.	dichiarazione della competente federazione sportiva attestante l’esclusiva attività a favore dei disabili, il numero degli atleti tesserati e l’anno di affiliazione;
3.	autocertificazione allegato 1;
4.	preventivo di spesa a pareggio con indicazione analitica dei costi da sostenere, allegato 2.
Ai sensi del Dlg n. 196/2003, si autorizza il consenso al trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo e nei relativi allegati, esclusivamente per i fini di cui alla presente domanda.
__________, lì ____________
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(firma leggibile e timbro)