DICHIARAZIONE FEDERALE DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA DELL’ORGANISMO DICHIARANTE
Protocollo _________________	data ____________________

_l_ sottoscritt_ _________________________________, nat_ a _________________________________ (Prov. ___), il _____________ e residente in ________________________________________________ via / piazza _____________________________________ n. _______ in qualità di presidente del Comitato Regionale della Federazione __________________________________ con sede in ___________________________ via / piazza ____________________________ consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del DPR n. 445 / 2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. n. 75 del D.P.R. n. 445 / 2000.
DICHIARA
a.	che l’Associazione sportiva_______________________________ con sede in _____________________________ via _______________________________________ nr. Telefonico __________________ titolare del codice fiscale o partita IVA nr ______________________________, dagli atti di questo comitato risulta che:

1a. per la stagione sportiva attualmente in corso ha un numero di atleti disabili tesserati pari a _______:
2a. è affiliata a questa Federazione dal _____________;
b.	di avere piena conoscenza dei criteri e delle modalità di concessione del contributo di che trattasi approvati con delibera della Giunta Regionale n° 21/39 del 3 giugno 2010 (Piano Triennale per lo sport 2010/12) successivamente approvati in via definitiva con deliberazione della Giunta Regionale n°25/43 del 1 luglio 2010 e pubblicati sul sito internet della Regione Sardegna;

L’attuale rappresentante legale del Sodalizio è il Signor ___________________________________
IL PRESIDENTE DEL COMITATO REGIONALE
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