UNIONE EUROPEA					REPUBBLICA ITALIANA

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Centro Regionale di Programmazione

ALLEGATO A

POR SARDEGNA FESR 2007/2013
ASSE II: Inclusione, servizi sociali, istruzione e legalità
Obiettivo operativo 2.1.1- Linea di attività B
Interventi a sostegno della cultura della legalità nei territori interni a prevalente vocazione agropastorale e nei contesti caratterizzati da maggiore pervasività e rilevanza dei fenomeni violenti e criminali

DOMANDA DI FINANZIAMENTO

Avviso approvato con determinazione n. del

Spett/le Centro Regionale di Programmazione
09123  -  CAGLIARI

Oggetto: Avviso pubblico “Interventi a sostegno della cultura della legalità nei territori interni a prevalente vocazione agropastorale e nei contesti caratterizzati da maggiore pervasività e rilevanza dei fenomeni violenti e criminali” -  modulo di richiesta del finanziamento

il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato a ___________________________________il____________________________________________
residente a ______________________________via______________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
Ente proponente/Capofila: _______________________________________________ Prov. ____________
con sede in ____________________________________________________________________________
partita I.V.A./c.f. _________________________________________________________________________

CHIEDE

l’assegnazione del finanziamento per la realizzazione di interventi a sostegno della cultura della legalità relativamente a 

Titolo dell’intervento: ____________________________________________________________________
Costo totale dell’intervento________________________________________________________________
Importo del finanziamento richiesto_________________________________________________________
Cofinanziamento________________________________________________________________________

DICHIARA CHE

ELENCO DEI SOGGETTI PARTECIPANTI:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referente del progetto: ___________________________________________________________________
tel._______________________________________________  fax _________________________________
e-mail_________________________________________________________________________________

DICHIARA
-	di aver preso visione ed accettare integralmente quanto espressamente previsto e disposto nell’avviso pubblico;
-	di impegnarsi a rispettare il Disciplinare recante gli adempimenti per il beneficiari di operazioni finanziate e/o rendicontate nell’ambito del PO FESR 2007-2013 e della programmazione unitaria, allegato all’avviso pubblico; 
-	di impegnarsi a fornire ogni eventuale chiarimento che sarà richiesto dall’Amministrazione;
-	di assicurare la copertura finanziaria per la parte che superi l’ammontare del contributo concedibile;
-	che non sono state ottenute, né saranno richieste agevolazioni pubbliche comunque denominate a valere su leggi statali, regionali e comunitarie, per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda;
-	di rendere tutte le dichiarazioni, di cui alla presente domanda compresi gli allegati, ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere consapevoli delle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità;
-	di prendere atto che i dati forniti con il presente allegato saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, conformemente a quanto previsto dal D.Lgs 196/2003;
-	di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare le regole di informazione e pubblicità degli interventi di cui all’art. 8 e 9 del Reg CE 1828/2006); 
-	di essere a conoscenza che, qualora la proposta progettuale dovesse essere ritenuta ammissibile al finanziamento, accettando il finanziamento nel contempo accetta che i dati relativi al contesto del progetto saranno inseriti nell’ “Elenco dei Beneficiari, delle denominazioni delle operazioni e dell’importo del finanziamento pubblico destinato alle operazioni” (art. 6 del Reg CE 1828/2006).
-	di essere a conoscenza e di impegnarsi a fornire i dati e gli indicatori utili per tutte le fasi di monitoraggio dell’intervento finanziato, di cui all’art. 13 comma 1 del Reg. CE n. 1828/2006;  
-	di concludere le attività progettuale entro 15 mesi dall’avvio e comunque a rispettare la tempistica del PO FESR Sardegna 2007-2013.

Allegati alla presente domanda la seguente documentazione in originale o copia conforme all’originale:

•	atto (Delibera) dell’organo competente del Soggetto Proponente che approva la proposta di intervento e che autorizza a presentare la domanda;
•	atto (Delibera) dell’organo competente di adesione formale al progetto e identificazione del soggetto capofila da parte di ciascun Ente associato;
•	copia dell’atto formale che documenta la propria forma associativa (ove necessario);
•	copia fotostatica del documento di identità del legale rappresentante dell’ente capofila;
•	dichiarazione di impegno al cofinanziamento del progetto;  

Ulteriore documentazione da allegare alla domanda:
•	Formulario del progetto.

N.B. L'incompletezza della domanda o la mancanza di tutti o parte dei documenti richiesti, saranno motivo di esclusione. 

Luogo e data ………………………    _________________________________________________________
                                                                   (timbro e firma del legale rappresentante dell’ente o funzionario delegato)