Modulo domanda di partecipazione
(allegato alla determinazione del Direttore del Servizio affari istituzionali e segreteria di Giunta n. 587 del 18.06.2013)

Regione Autonoma della Sardegna		
Direzione Generale della Presidenza
Servizio affari istituzionali e segreteria di Giunta
Viale Trento n. 69
09123 CAGLIARI

Oggetto:	Domanda di partecipazione per il conferimento di borse di studio per favorire 			l'alta specializzazione giuridica (annualità 2013).

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a __________________________________  (prov.  ___    ), il ______/______/__________
residente a _________________________________________(prov._____), c.a.p. ____________
 in via ______________________________________________________________ n .________,
recapito telefonico fisso ________________________ mobile ____________________________
codice fiscale __________________________________________________________________,
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l'assegnazione di una borsa di studio per favorire l'alta specializzazione giuridica per l'annualità 2013 di cui al Bando approvato con determinazione del Direttore del Servizio Affari istituzionali e segreteria di Giunta n. 587 del  18.06.2013.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria responsabilità
DICHIARA
□ di avere cittadinanza italiana o di uno stato membro dell'Unione Europea _____________________________________________________________; (indicare lo Stato)
□ di essere in possesso dei diritti civili e politici nello Stato______________________________; 
□ di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico;
□ di essere in possesso del seguente titolo di studio: Diploma di Laurea in Giurisprudenza, _______________________________________________________ (precisare se quadriennale, specialistica quinquennale o magistrale) conseguito presso l'Università degli Studi di _____________________________________________________________________________;
•	di essere in possesso dei seguenti requisiti per l’ammissione alla selezione (barrare la voce che interessa):
□ frequentante il secondo anno di corso presso la Scuola di specializzazione per le professioni legali di __________________________________;
□ iscritto/a al registro dei praticanti avvocati dell'Ordine forense di __________________________________________________ per il secondo anno di pratica;
□ ammesso/a al dottorato di ricerca in ___________________________________ dell'Università degli studi di ____________________________;
•	di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili:
1. voto di laurea:
-	Laurea specialistica (conseguita al termine di un quinquennio, anche se articolato come 3 + 2) _______________________;
-	Laurea quadriennale ________________;
2. Rapporto tra la durata legale del corso di studi ed il tempo effettivamente impiegato per l'acquisizione del titolo:
-	laurea specialistica (conseguita al termine di un quinquennio, anche se articolato come 3+2): iscrizione in data _____/_____/_____ conseguita in data  _____/______/________ durata effettiva _______________ ;
-	laurea quadriennale: iscrizione in data  ______/______/_______ conseguita in data _______/______/______ durata effettiva: _______________ ;
-	eventuali anni fuori corso___________________;
3.  Attività formativa successiva alla laurea: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Partecipazione con esito positivo a tirocini di orientamento presso l'Ufficio giudicante del distretto della Sardegna promosso da:
Università degli studi di  _______________________________________________________ dal _____/_______/________ al _______/_______/_________;
Scuola di specializzazione per le professioni legali di ________________________________ dal _______/_______/______  al _____/______/_________;
5. Altri titoli valutabili:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ di non beneficiare di assegni di ricerca o altre forme di incentivo alla formazione e specializzazione post universitaria erogati dalla Regione Autonoma della Sardegna o da altri enti pubblici 
ovvero 
□  di beneficiare di assegni di ricerca o altri incentivi __________________________________
_____________________________________________________________________________
e, in tal caso, si impegna a rilasciare la dichiarazione di rinuncia prevista dall'art. 11 del Bando.
•	di voler svolgere preferibilmente  l'attività di tirocinio presso  ____________________________
 _________________________________________________________   o, in alternativa,  presso ______________________________________________________________________________;
□ di essere consapevole del fatto che la Regione Autonoma della Sardegna potrà effettuare controlli su tutti gli elementi dichiarati nella presente domanda;
□ di conoscere e di accettare tutte le condizioni previste nel  Bando;
•	di voler ricevere ogni comunicazione relativa alla richiesta della borsa di studio, cui si riferisce la presente domanda, al seguente indirizzo, riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso:
_____________________________________________________________________________ 
tel._____________________________ cell.________________________________________
e.mail ________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a allega alla presente, a pena di esclusione, la fotocopia di un documento di identità fronte/retro.
Ai sensi del D.Lgs n. 196/2003, autorizza la Regione Autonoma della Sardegna e l'Ufficio giudiziario, per la parte di sua competenza, al trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda per le finalità connesse e strumentali alla concessione della Borsa di studio cui si riferisce la presente domanda. 
______________________________                              ______________________________	
               luogo e data                                                                          firma leggibile