ALLEGATO “B” 
 FAC SIMILE MODELLO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER IL POSSESSO DEI TITOLI

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Direzione Generale Agenzia Regionale del Distretto Idrografico della Sardegna 
 Servizio Tutela e Gestione delle Risorse idriche, Vigilanza sui Servizi Idrici e Gestione delle Siccità 
Via Mameli n.88 , primo piano
09123 - Cagliari

AVVISO DI SELEZIONE COMPARATIVA PER TITOLI PER L’AFFIDAMENTO DI N. 8 INCARICHI DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA PER DIVERSI PROFILI PROFESSIONALI NELL’AMBITO DELL’ASSISTENZA TECNICA  P.O. FESR  2007/2013  PER L’AGGIORNAMENTO DEL PIANO DI GESTIONE DEL DITRETTO IDROGRAFICO DELLA SARDEGNA E ATTIVITÀ CORRELATE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
ai sensi dell’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________ nato/a a  _____________________________il ____________________________ 

Ai fini della partecipazione alla selezione di  n. 1 ___________________________Profilo professionale n. _______

consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, sotto la propria responsabilità dichiara:

- di essere in possesso del seguente titolo di studio: __________________________________________________

conseguito in data   ________________    presso ___________________________________________________

con la votazione di ____________________________________________________________;
- in caso di titolo di studio equipollente si indica la normativa e/o il titolo dal quale si evince l’equiparabilità: ___________________________________________________________________________________________;

- di possedere i seguenti titoli per quanto attiene alla formazione post lauream, (indicare solo i titoli attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione): 

DOTTORATO DI RICERCA: 
IN_________________________________________________________________________________ PERIODO DAL ________________ AL ____________________ PRESSO L’UNIVERSITÀ DI ___________________________________________________________
ARGOMENTO DELLA RICERCA_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(o parti attinenti ai settori di competenza indicati all’art.4 dell’avviso di selezione) (1) 

MASTER:
TITOLO___________________________________________________________________
LIVELLO_______________ PERIODO: DAL _____________ AL _________________ N. ORE _______ ENTE ORGANIZZATORE ______________________________________________________________
PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione) (1) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 

ESAME FINALE: SI  NO  VOTAZIONE CONSEGUITA_________TESI CONCLUSIVA SI  NO 
ARGOMENTO TESI___________________________________________________________________

CORSI DI SPECIALIZZAZIONE POST LAUREAM 
TITOLO_______________________________________________
___________________________________________________________________________________
DAL _____________ AL ____________N. ORE_________________ENTE ORGANIZZATORE_______
___________________________________________________________________________________
PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione) (1) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 

ESAME FINALE: SI  NO  VOTAZIONE CONSEGUITA _________
TESI CONCLUSIVA / ATTESTATO SI  NO 
ARGOMENTO TESI___________________________________________________________________

ABILITAZIONE PROFESSIONALE 
ABILITAZIONE PROFESSIONALE A/IN___________________________________________________
CONSEGUITA IN DATA______________________________________________________________
PRESSO ___________________________________________________________________________

PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
AUTORE/I: _______________________________________________________-
tipo di pubblicazione: ________________________________________________
titolo pubblicazione: ________________________________________________
titolo rivista – libro: ________________________________________________
Editore: ________________________________________________
anno pubblicazione: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione) (1) ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

GRUPPI DI RICERCA 
ALLEGARE CERTIFICATO DI PARTECIPAZIONE AL/I GRUPPO/I DI RICERCA 
titolo attività: ________________________________________________
tipo di Attività: ________________________________________________
Centro di ricerca: ________________________________________________
Periodo di partecipazione: ________________________________________________
Esiti dell’attività di ricerca: _________________________________________________
PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione) (1) ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
-	________________________________________________________________________

-	LINGUA INGLESE di possedere i seguenti titoli per quanto attiene alle conoscenze lingua inglese (2)

TITOLO DEL ( I) DIPLOMA (I) O CERTIFICATO (I)_______________________________ 
CONSEGUITO IN DATA______________________________________________________________
LIVELLO EUROPEO  _______________________________
ENTE EROGATORE______________________________________________________________

ESPERIENZE PROFESSIONALI
-     di aver maturato le seguenti esperienze professionali nelle materie di cui al profilo professionale n. ____(3):

ENTE O SOCIETA’ COMMITTENTE (Denominazione, tipologia e sede) ___________________________________________________________________________________
PERIODO: DAL ___________________________ AL _______________________________________
RUOLO RICOPERTO E DESCRIZIONE DELL’INCARICO: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
	PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione) (1) ________________________________________________________________________
				____________________________________________________________________________________

-	 ENTE O SOCIETA’ COMMITTENTE (Denominazione, tipologia e sede) ___________________________________________________________________________________
PERIODO: DAL ___________________________ AL _______________________________________
RUOLO RICOPERTO E DESCRIZIONE DELL’INCARICO: ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione) (1) ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

-	ENTE O SOCIETA’ COMMITTENTE (Denominazione, tipologia e sede) ___________________________________________________________________________________

PERIODO: DAL ___________________________ AL _______________________________________
RUOLO RICOPERTO E DESCRIZIONE DELL’INCARICO: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
      PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione) (1) ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

-	che ai fini dell’eventuale verifica da parte della amministrazione dei titoli dichiarati è possibile contattare i seguenti soggetti:

SOGGETTO/ENTE_______________________________________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL ______________________________________________________________________
INDIRIZZO_____________________________________________________________________________

Il candidato prende atto che, qualora dichiarato vincitore, dovrà produrre, entro i termini richiesti dall’Amministrazione regionale e comunque prima della stipula del contratto, la documentazione comprovante i titoli e l’esperienza dichiarati.

Luogo e Data	Firma	

NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE 

La presente dichiarazione fa parte integrante e sostanziale dell’avviso di selezione.
La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata, ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
Deve essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.
Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati inserire righe aggiuntive.
I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento del procedimento relativo alla selezione e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs. n.196/2003.
             Luogo e Data                      	                                    Firma	

___________________________
(1) Qualora solo alcuni moduli del corso siano attinenti ai settori di competenza indicati all’art.1 dell’avviso di selezione, indicare gli argomenti trattati e il numero di ore dedicate.
(2) Livello secondo il Quadro europeo comune di riferimento per le lingue del Consiglio d'Europa.
(3) Indicare il numero progressivo del profilo professionale per cui si concorre.  Compilare un riquadro per ogni esperienza maturata, specificando se l’attività professionale è stata svolta in proprio o presso un datore di lavoro privato o pubblico, indicando denominazione e sede. Dovranno essere riportati solo i titoli attinenti ai settori di competenza del profilo specifico indicati dall’art. 6 dell’avviso di selezione.  Nel caso di attività a favore della pubblica amministrazione specificare il tipo di contratto (dipendente a tempo determinato/indeterminato, contratto co.co.co., prestazione di lavoro autonomo occasionale, ecc.) e la specifica attività svolta attinente ai settori di competenza del profilo per cui si concorre indicati dall’art. 1 dell’avviso di selezione.
Nel caso di attività continuativa di consulenza ad imprese, specificare le singole imprese committenti e l’attività prestata a favore di ognuna.