ALLEGATO -A- DOCENTI
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

FONDO ASILO, MIGRAZIONE E INTEGRAZIONE 2014-2020
OBIETTIVO SPECIFICO 2 INTEGRAZIONE/MIGRAZIONE LEGALE
OBIETTIVO NAZIONALE 2 INTEGRAZIONE
LETT. h) FORMAZIONE CIVICO LINGUISTICA
PROG 43 “EXCELSA”

Il sottoscritto (nome) .................................................... (cognome) …………………………………………………  
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA 
a. di presentare domanda per la partecipazione alla selezione in oggetto, presso i seguenti Centri per l’educazione degli adulti (CPIA):
(indicare i CPIA in ordine di preferenza)
	 ..............................................................................................................
	………………………………………………………………………………………..
b. di essere nato a ...................................................................................................., il ....../......../	…………….
di essere residente a ………………………………………………………….. (prov. ………), CAP ………… 
in (via/piazza)  ……………………………………...................................................................... n. …………
C.F. ……………………………………………………………………..
c. di essere informato di quanto previsto dall’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione alla selezione;
d. di aver preso visione del bando, nonché di tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano la selezione in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
e. di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati, e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi;
f. i recapiti utili ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione fino all’aggiudicazione:
(Destinatario se diverso dal dichiarante) c/o _______________________________________________________
Indirizzo: __________________________________, CAP ________ - (città) _______________________
Telefono: ______________; Email: ____________________________; Pec _______________________
g.	di avere la cittadinanza italiana o di altro Stato dell’Unione europea
h.	di godere dei diritti civili e politici;
i. di non aver riportato condanne penali passate in giudicato, nè di avere procedimenti penali in corso che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione di un rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione; 
l. di non essere interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
m. di non esser stato dichiarato destituito o decaduto o dispensato o licenziato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
n. di non trovarsi in situazioni di impedimento e/o incompatibilità connessi alla propria condizione lavorativa o professionale;
o. di rendersi disponibile a svolgere i compiti e le attività oggetto del contratto secondo modalità stabilite dalla scuola al fine di agevolare la frequenza da parte degli utenti;
p. di non aver presentato domanda per più di due CPIA;
q	di possedere i seguenti requisiti:

1.	TITOLO DI STUDIO: (vedasi bando, barrare il titolo posseduto, inserire l’istituzione che lo ha rilasciato e la data di conseguimento)

	Laurea vecchio ordinamento in Lettere
	Laurea vecchio ordinamento in Materie Letterarie
	Laurea vecchio ordinamento in lingua e cultura italiana
	Laurea vecchio ordinamento in Lingue e letterature straniere

	Laurea Specialistica DM 22/05 LS 16 Filologia moderna
	Laurea Specialistica DM 22/05 LS 40 Lingua e cultura italiana
	Laurea Specialistica DM 22/05 LS 43 Lingue straniere per la comunicazione internazionale
	Laurea Specialistica DM 22/05 LS 44 Linguistica

	Laurea Magistrale DM 270/04 LM 14 Filologia moderna
	Laurea Magistrale DM 270/04 LM 38 Lingue moderne per la comunicazione e la cooperazione internazionale
	Laurea Magistrale DM 270/04 LM 39 Linguistica
	Laurea Magistrale DM 270/04 LM 85bis Scienze della formazione primaria

	Diploma di maturità magistrale di abilitazione all’insegnamento nella scuola primaria (conseguito entro l’A.S. 2001-02)

conseguito presso: _________________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______
2.	TITOLI SPECIALISTICI: (vedasi bando, barrare il titolo posseduto)

 q  Diploma di specializzazione in didattica dell’italiano a stranieri (biennale, 120 CFU)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

   q	Master post-laurea di primo livello in Didattica dell'Italiano L2 (da 60 CFU)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

   q	Master post-laurea di secondo livello in Didattica dell'Italiano L2 (da 60 CFU
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

   q	Certificazione glottodidattica di secondo livello (DILS-PG, DITALS, CEDILS)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

   q	Certificazione glottodidattica di primo livello (DILS-PG, DITALS)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

3.	CORSI DI FORMAZIONE SPECIFICI
q corsi di formazione con Università sulla Didattica dell’italiano come L2:
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

q corsi di formazione della  pubblica amministrazione o enti accreditati sulla Didattica dell’italiano come L2:
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente_____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

- Denominazione corso:________________________________,  P.A./Ente ____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________,  P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

4. TITOLI DI SERVIZIO: 

q	Attività di insegnamento di lingua italiana L2 ad adulti stranieri, presso CTP CPIA o altre istituzioni (eccetto corsi di volontariato) totale ore ....................., così ripartite:
-	Denominazione Ente/CTP/CPIA/Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;

-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;

ALLEGA
1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

Luogo e data	Il dichiarante	
............................................, ....................	……………..............................................................	
AVVERTENZE
1.	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
2.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte in STAMPATELLO
3.     Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando opportunamente le caselle che interessano e dovrà essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità, pena l’esclusione dalla selezione.
4.	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma leggibile.
5.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla selezione stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal bando e dal D.lgs. 196/2003.