ALLEGATO -A- MEDIATORI 
FONDO ASILO, MIGRAZIONE E INTEGRAZIONE 2014-2020
OBIETTIVO SPECIFICO 2 INTEGRAZIONE/MIGRAZIONE LEGALE
OBIETTIVO NAZIONALE 2 INTEGRAZIONE
LETT. h) FORMAZIONE CIVICO LINGUISTICA
PROG 43 “EXCELSA”

Domanda di partecipazione all’Avviso per il conferimento di incarichi per l’attività di mediazione interculturale
Il sottoscritto (nome) .................................................... (cognome) …………………………………………………  
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA 
a. di presentare domanda per la partecipazione alla selezione in oggetto, presso i seguenti Centri per l’educazione degli adulti (CPIA):
(indicare max due CPIA in ordine di preferenza)
	1. ..............................................................................................................
	2. ………………………………………………………………………………………..
b. di essere nato/a a ...................................................................................................., il ....../......../	…….
di essere residente a ………………………………………………………….. (prov. ………), CAP ………… 
in (via/piazza)  ……………………………………...................................................................... n. …………
C.F. ……………………………………………………………………..
c. di essere informato/a di quanto previsto dall’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione alla selezione;
d. di aver preso visione del bando, nonché di tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano la selezione in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
e. di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati, e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi;
f. i recapiti utili ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione fino all’aggiudicazione:
(Destinatario se diverso dal dichiarante) c/o _______________________________________________________
Indirizzo: __________________________________, CAP ________ - (città) _______________________
Telefono: ______________; Email: ____________________________; Pec _______________________
g.	di avere la cittadinanza italiana o di altro Stato dell’Unione europea o regolare permesso di soggiorno;
h.	di godere dei diritti civili e politici;
i. di non aver riportato condanne penali passate in giudicato, nè di avere procedimenti penali in corso che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione di un rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione; 
l. di non essere interdetto/a dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
m. di non esser stato/a dichiarato/a destituito/a o decaduto/a o dispensato/a o licenziato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
n. di non trovarsi in situazioni di impedimento e/o incompatibilità connessi alla propria condizione lavorativa o professionale;
o. di rendersi disponibile a svolgere i compiti e le attività oggetto del contratto secondo modalità stabilite dalla scuola al fine di agevolare la frequenza da parte degli utenti;
p. di non aver presentato domanda per più di due CPIA;
q. di possedere i seguenti requisiti di accesso:
	iscrizione alla lista dei mediatori interculturali della Regione Autonoma della Sardegna, ambito scolastico;
	due anni di esperienza come mediatore interculturale per un monte ore di servizio non inferiore a 200 (non sarà considerata l’esperienza maturata in qualità di volontario);
r	di possedere i seguenti titoli ai fini dell’attribuzione del punteggio di cui all’art. 6 dell’Avviso:
q 	Certificato di conoscenza lingua straniera (o lingua italiana per i madrelingua straniera) di livello C1 del QCER
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______
q 	Certificato di conoscenza lingua straniera (o lingua italiana per i madrelingua straniera) di livello C2 del QCER
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

q corsi di formazione con Università inerenti alla mediazione interculturale:
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

q corsi di formazione della pubblica amministrazione o enti accreditati sulla mediazione interculturale:
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente _____________ ; Anno. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente_____________ ; Anno. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________,  P.A./Ente ____________ ; Anno. ________ ; n. ore: _____________ ;

q	Attività di mediazione interculturale, presso CTP/CPIA o altre istituzioni (eccetto corsi di volontariato) totale ore ....................., così ripartite:
-	Denominazione Ente/CTP/CPIA/Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;

-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;

ALLEGA
1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
Luogo e data	Il/la dichiarante	
............................................, ....................	……………..............................................................	
AVVERTENZE
1.	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
2.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte in STAMPATELLO
3.     Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando opportunamente le caselle che interessano e dovrà essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità, pena l’esclusione dalla selezione.
4.	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma leggibile.
5.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla selezione stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal bando e dal D.lgs. 196/2003.