ALLEGATO -A- TUTOR 
FONDO ASILO, MIGRAZIONE E INTEGRAZIONE 2014-2020
OBIETTIVO SPECIFICO 2 INTEGRAZIONE/MIGRAZIONE LEGALE
OBIETTIVO NAZIONALE 2 INTEGRAZIONE
LETT. h) FORMAZIONE CIVICO LINGUISTICA
PROG 43 “EXCELSA”

Domanda di partecipazione all’Avviso per il conferimento di incarichi per l’attività di tutoraggio
Il sottoscritto/a (nome) .................................................... (cognome) …………………………………………………  
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA 
a. di presentare domanda per la partecipazione alla selezione in oggetto, presso i seguenti Centri per l’educazione degli adulti (CPIA):
(indicare max due CPIA in ordine di preferenza)
	1. ..............................................................................................................
	2. ………………………………………………………………………………………..
b. di essere nato/a a .................................................................................................., il ....../......../	…………….
di essere residente a ………………………………………………………….. (prov. ………), CAP ………… 
in (via/piazza)  ……………………………………...................................................................... n. …………
C.F. ……………………………………………………………………..
c. di essere informato/a di quanto previsto dall’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione alla selezione;
d. di aver preso visione del bando, nonché di tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano la selezione in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
e. di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati, e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi;
f. i recapiti utili ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione fino all’aggiudicazione:
(Destinatario se diverso dal dichiarante) c/o _______________________________________________________
Indirizzo: __________________________________, CAP ________ - (città) _______________________
Telefono: ______________; Email: ____________________________; Pec _______________________
g.	di avere la cittadinanza italiana o di altro Stato dell’Unione europea o regolare permesso di soggiorno;
h.	di godere dei diritti civili e politici;
i. di non aver riportato condanne penali passate in giudicato, nè di avere procedimenti penali in corso che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione di un rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione; 
l. di non essere interdetto/a dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
m. di non esser stato dichiarato/a destituito/a o decaduto/a o dispensato/a o licenziato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
n. di non trovarsi in situazioni di impedimento e/o incompatibilità connessi alla propria condizione lavorativa o professionale;
o. di rendersi disponibile a svolgere i compiti e le attività oggetto del contratto secondo modalità stabilite dalla scuola al fine di agevolare la frequenza da parte degli utenti;
p. di non aver presentato domanda per più di due CPIA;
q. di possedere i seguenti requisiti di accesso:
	Aver maturato 100 ore di esperienza nell’insegnamento dell’italiano come seconda lingua

r.	di possedere i seguenti titoli ai fini dell’attribuzione del punteggio di cui all’art. 6 dell’Avviso:
q  Scuola di specializzazione in didattica dell’italiano L2 (biennale, 120 CFU)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______
   q	Master post-laurea di 1° e 2°  livello biennale in Didattica dell'Italiano L2 (da 60 CFU) o equipollenti e attinenti
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______
   q	Master post-laurea di 1° e 2° livello annuale in Didattica dell'Italiano L2 (da 60 CFU) o equipollenti e attinenti
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______
   q	Certificazione di competenza glottodidattica di secondo livello (DITALS o equipollenti e attinenti)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______
   q	Certificazione di competenza glottodidattica di primo livello (pre-DITALS, CEDILS, DILS o equipollenti e attinenti)
conseguito presso: ______________________________________________________________;
data di conseguimento: ___/___/______

q corsi di formazione con Università sulla Didattica dell’italiano come L2:
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, Università di _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
q corsi di formazione della  pubblica amministrazione o enti accreditati sulla Didattica dell’italiano come L2:
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente_____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________,  P.A./Ente ____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________,  P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;
- Denominazione corso:________________________________, P.A./Ente _____________ ; A.A. ________ ; n. ore: _____________ ;

q	Attività di tutoraggio di lingua italiana L2 ad adulti stranieri, presso CTP CPIA o altre istituzioni (eccetto corsi di volontariato) totale ore ....................., così ripartite:
-	Denominazione Ente/CTP/CPIA/Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;

-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;

q	Attività di insegnamento di lingua italiana L2 ad adulti stranieri, presso CTP CPIA o altre istituzioni (eccetto corsi di volontariato) totale ore ....................., così ripartite:
-	Denominazione Ente/CTP/CPIA/Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;
-	Denominazione Ente/C.T.P./Scuola: 
______________________________________________________________________________;
sede legale:  ___________________________________________________________________;
data di conferimento dell’incarico: ___/___/______; n. ore effettuate: ________;

ALLEGA
1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
Luogo e data	Il dichiarante	
............................................, ....................	……………..............................................................	
AVVERTENZE
1.	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
2.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte in STAMPATELLO
3.     Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando opportunamente le caselle che interessano e dovrà essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità, pena l’esclusione dalla selezione.
4.	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma leggibile.
5.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla selezione stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal bando e dal D.lgs. 196/2003.