La/il sottoscritta/o_________________________________________________________ , nata/o a___________________________ prov._________ il_____________________ e residente in via __________________________________________ n._____ , CAP___________ , Comune__________________________________________________ , tel. abitazione _______________________ , tel. cellulare_____________________________ , indirizzo e-mail_____________________________________________________ ,

CHIEDE
di partecipare al CORSO APPROFONDIMENTO nella sede di:
  Cagliari	  Sassari	  Nuoro	  Oristano

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, D.P.R. n. 445/2000)
DICHIARA
□	di essere studente universitario presso la facoltà di:_________________________________;
□	 di essere insegnante di ruolo presso:____________________________________________;
□	 di essere insegnante precario e di aver svolto l’ultimo incarico di insegnamento presso:
_________________________________________________________ nell’anno___________;
□	 di essere giornalista professionista con tessera n. __________________________________;
□	 di essere giornalista pubblicista con tessera n._____________________________________;
□	 di essere componente della seguente associazione o ente volti a promuovere la cultura e la lingua sarda:________________________________________ sede ___________________.
Si allega copia del proprio documento di identità in corso di validità.

Data_______________				Firma_________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E CONSENSO

Ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), la/il sottoscritta/o_________________________________________ è informata/o che titolare e responsabile del trattamento dei dati personali è la REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA. 
Esprime fin da ora il proprio consenso al trattamento - anche con strumenti e supporti informatici - dei dati personali contenuti nella presente istanza di partecipazione, che saranno utilizzati dalla REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA - eventualmente anche per il tramite di operatori economici esterni a ciò preposti - per comunicazioni da inviarsi mediante posta ordinaria, posta elettronica o anche telefoniche esclusivamente nell’ambito dell’organizzazione delle attività CUBAS 2018.

Data_______________				Firma_______________________________