Author: R.A.S.
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Company: galisai

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
ASSESSORATO DEGLI ENTI LOCALI, FINANZE ED URBANISTICA
Direzione generale della pianificazione urbanistica territoriale e della vigilanza edilizia
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Allegato al bando di  selezione pubblica per 16 (Sedici) figure professionali

 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 

Il/La  sottoscritto/a____________________________________________________________________________
nato/a_______________________________________________Il______________________________________
residente:___________________________________________________________________________________

consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità dichiara:

•	di essere iscritto all’albo professionale dell’ordine _________________________________________________
Sez.______________Di__________________________________dal__________________  N°___________;
•	che l’indirizzo al quale si vogliono ricevere tutte le comunicazioni è il seguente:_________________________
_______________________________________________________________________________________
Tel__________________fax___________________e-mail _______________________________________;

•	di essere in possesso del seguente titolo di Laurea:_______________________________________________
     conseguito presso _________________________________________________________________________
     con la votazione _________________________________________;

•	di avere competenze in pianificazione territoriale ed esperienze professionali in elaborazioni  CAD, GIS e  database finalizzata alla pianificazione territoriale documentabile;

•	di avere esperienze professionali in elaborazioni CAD, GIS e database finalizzata alla pianificazione territoriale;

•	 DI POSSEDERE I SEGUENTI TITOLI PER QUANTO ATTIENE ALLA FORMAZIONE POST LAUREAM E ATTIVITÀ SCIENTIFICA  (indicare solo i titoli attinenti alla valutazione art. 7 del bando):

DOTTORATO DI RICERCA: 
IN _________________________________________________________________________________ DAL________________AL____________________PRESSO L’UNIVERSITA’ DI___________________ __________________________________________________ARGOMENTO DELLA RICERCA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

MASTER: 
TITOLO _______________________________________________________________________________
LIVELLO_________________DAL_______________AL _______________________________________
ENTE ORGANIZZATORE ________________________________________________________________
PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (relativi alle materie oggetto dell’attività di cui all’art. 1 del disciplinare)_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

CORSO DI PERFEZIONAMENTO/SPECIALIZZAZIONE: 
TITOLO _______________________________________________________________________________
LIVELLO____________________________DAL _______________ AL ___________________________
ENTE ORGANIZZATORE ________________________________________________________________
PRINCIPALI ARGOMENTI AFFRONTATI (relativi alle materie oggetto dell’attività di cui all’art. 1 del disciplinare) _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE: 
TITOLO: _______________________________________________________________________________
RIVISTA/VOLUME/COLLANA ____________________________________________________________
ARGOMENTO __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PARTECIPAZIONE A GRUPPI DI RICERCA: 
ARGOMENTO DELLA RICERCA __________________________________________________________
UNIVERSITA’/ENTE/ISTITUTO ___________________________________________________________
DAL ______________ AL __________________RUOLO RIVESTITO _____________________________
_______________________________________________________________________________________

ATTIVITA’ DIDATTICA: 
MATERIA INSEGNATA __________________________________________________________________
 CORSO/SEMINARIO/CONVEGNO ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ENTE COMMITTENTE ___________________________________________________________________
DURATA DELL’INCARICO ______________________________________________________________

•	DI POSSEDERE I SEGUENTI TITOLI PER QUANTO ATTIENE ALL’ATTVITA’ PROFESSIONALE (indicare l’esperienza professionale maturata ):

PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

PERIODO: 
DAL _________________________AL ___________________________
ENTE O DITTA COMMITENTE: ___________________________________________________________
RUOLO DEL PROFESSIONISTA__________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’INCARICO:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;

•	A corredo dei titoli potranno essere allegati i documenti ritenuti utili ai fini della valutazione;

Informativa sulla privacy
Il sottoscritto prende atto che i dati sopra riportati e quelli rilevabili dal curriculum e dagli altri titoli allegati alla presente domanda, sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
A tal fine ai sensi del D.lgs. n. 196/2003, il/la sottoscritto/a autorizza la Regione Autonoma della Sardegna al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l’assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia.

•	Allega fotocopia di un documento d’identità personale;

Firma leggibile del partecipante
_________________________

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Viale Trieste,186 – 09123 – Cagliari  tel. 070 606 4056 telefax 070 606 4319 
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