Title: Richiesta preventivi Enel
Author: deiana.marcella
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Company: ERSAT

costituzione di un elenco di operatori economici ai quali affidare l’incarico di direttore dell’esecuzione del contratto e collaudo per servizi e forniture di
fotografie aeree dei centri urbani

ALLEGATO  “B”  -  DICHIARAZIONE DATI IDENTIFICATIVI

1) PROFESSIONISTA SINGOLO 
DATI PERSONALI 	 Cognome ________________________________  Nome________________________________ 
Data di nascita __________________  Comune (o Città estera) di nascita  ____________________ 
_______________________________  Provincia (o Stato estero) ___________________________ 
Codice fiscale ___________________________  P. IVA _________________________________ 
RESIDENZA 	Frazione, Via e n. civico  __________________________________________________________ 
C.A.P. _______ Comune _____________________  Provincia (o Stato estero) ________________ 
SEDE ATTIVITÀ 	Frazione, Via  e numero civico  _____________________________________________________ 
	c/o ________________________  Telefono ______________ Cellulare ___________________ 
Fax ________________________  E-Mail ____________________________________________ 
C.A.P. _______ Comune _____________________  Provincia (o Stato estero) ________________ 
TITOLI 		Titolo di studio _________________________________________ Votazione ________________ 
Data   conseguimento ____________________________________ Anno Abilitazione__________
Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli  __________________________________________________
della  Provincia/Regione di: ________________________________ N. Iscriz. ________________ 
QUALIFICA PROFESSIONALE  	 __________________________________________________________________

ABILITAZIONI SPECIALI   _________________________________________________________________________ 

ALTRO (Pubblicazioni, convegni, conferenze, attività scientifica, etc.) ___________________________________________________ 

CO-PROGETTISTA
Cognome ___________________________________________  Nome _____________________________________ 
Titolo di studio _________________________________________  Votazione _____________  Data  ______________ 
Anno Abilitazione __________   Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli  ______________________della Provincia/Regione di: _______________________________ N. Iscriz. _______________

Data ___________________________  Firma ____________________ 

2) ASSOCIAZIONE PROFESSIONISTI

Denominazione   _________________________________________________________________________________
Codice fiscale _________________________________   P.IVA   ___________________________________________ 
Forma giuridica _______________________________________ attività ______________________________________
SEDE:	Frazione, Via e n° civico    ____________________________________________________________ 
Telefono __________________ fax __________________  e-mail ____________________________ 
C.A.P. ___________  Comune ____________________  provincia (o Stato estero) ________________ 
Referente (Legale rappresentante o  capogruppo)  ______________________________________________________ 
PROFESSIONISTI ASSOCIATI   (specificare, tra tutti, il nominativo del professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche)

Cognome
 e Nome

Titolo di studio
(ingegnere/architetto/geometra/etc.)

Qualifica/ruolo
(Presidente/amministratore/socio/etc.)

Mansioni
(Progettista/Direttore lavori/
Collaudatore/disegnatore/etc.)

Prestazioni 
specialistiche

CO-PROGETTISTA
Cognome ___________________________________________  Nome _____________________________________ 
Titolo di studio _________________________________________  Votazione _____________  Data  ______________ 
Anno Abilitazione __________   Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli  ______________________della Provincia/Regione di: _______________________________ N. Iscriz. _______________

Data ________________    Firma ______________________________ 
Allegare alla presente l’atto di costituzione della Associazione di professionisti o della società di Professionisti e, per le società professionali: l’organigramma dei soci, dei dipendenti o dei collaboratori, e la comunicazione di cui all’art. 53 del D.P.R. n° 554/99.
PROSPETTO INFORMATIVO
(da compilare per ciascuno dei professionisti associati)
DATI PERSONALI 	
Cognome ___________________________  Nome ____________________________ Data di nascita  ____________  
Comune (o Città estera) di nascita  _________________________Provincia (o Stato estero) ___________   Codice fiscale  ___________________________  P.IVA  ____________________________________  
 E-mail _____________________ Telefono ________________ fax _______________ Cellulare__________________

TITOLI 	Titolo di studio _________________________________________ Votazione __________  Data ________ Anno Abilitazione __________   Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli   _____________________della Provincia/Regione di: ______________________ N. Iscriz.________________ 

QUALIFICA PROFESSIONALE  	_________________________________________________________________
ABILITAZIONI SPECIALI_________________________________________________________________________ 
ALTRO (Pubblicazioni, convegni, conferenze, attività scientifica, etc.) __________________________________________________ 
(In caso di associazione di professionisti) Il sottoscritto _________________________________ dichiara che, in caso di affidamento, conferirà mandato speciale a ____________________________________________ (indicare il nominativo del referente Capogruppo)

Data ______________    Firma __________________