DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
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OGGETTO: SELEZIONE CORSI DI LINGUA ITALIANA 2009
Spazio per protocollo domanda
(riservato all’istituzione scolastica)	
NR.                 	
DATA 	
ORA 	
ALLA SCUOLA																		
																		
Via e n.																		
CITTA’																		

Il/La sottoscritto/a
Cognome																															

Nome																															

																																			
Nato/a  a																								il							
	                                									 Giorno     Mese   Anno                                                                                                                                                                       
Cittadinanza 																															

Tipo doc. Identità																															

Num.																															

																																			
Rilasciato da																								il							
                                                                                                                   
Codice
Fiscale																															
                                       
Residente nel Comune di																										     Prov.			

Via/ Piazza																										     Num.			

Domiciliato nel Comune di																										     Prov.			

Via/ Piazza																										     Num.			
Recapito postale e telefonico per le eventuali comunicazioni in merito alla selezione: (indicare presso quale nominativo, se diverso da quello del candidato)
Presso
(Se diverso)																															
Via, piazza
  numero																															
Comune																										        Prov.			
Telefono
																								CAP						

CHIEDE
di partecipare alla selezione di cui all’oggetto presso la scuola in indirizzo per la frequenza della seguente tipologia di corso di lingua e cultura italiana L2:
(barrare la casella corrispondente alla scelta):
•	LIVELLO A1
•	LIVELLO A2
•	LIVELLO B1
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1.	di aver preso visione del bando di selezione e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
2.	di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti i dati personali sopra dichiarati e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi
3.	di essere a conoscenza che l’accettazione della presente domanda è subordinata all’effettuazione dell’attività corsuale come previsto dal bando
4.	che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti, la stessa è oggetto di esclusione;
(eventuale, barrare se del caso)
•	5	ai fini della preferenza nella selezione, di possedere lo status di rifugiato politico, come da documenti di comprova in suo possesso e producibili presso la scuola in indirizzo
ALLEGA (pena esclusione)
1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità;
2.	Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità e valevole almeno fino al 1.7.2009;
Luogo e data	Firma	

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AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi di quanto disposto dal D. Lgs. n. 196/2003 (Codice della Privacy) si informa che le finalità cui sono destinati i dati raccolti riguardano strettamente la richiesta di partecipazione all’intervento per gli Enti attuatori delle attività formative e la relativa selezione.
Luogo e data	Firma	

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