Author: Piras Giorgio
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ALLEGATO B

AUTOCERTIFICAZIONE TITOLI

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Centro Regionale di programmazione
Assessorato alla Programmazione
Via Mameli, 88 
09123 Cagliari

Allegato all’Avviso di evidenza pubblica per la Selezione di due esperti per la costituzione dello Steering Group sulla ricerca “Politiche regionali contro la dispersione scolastica” - Piano di Valutazione della Politica Regionale Unitaria 2007-2013 della Regione Sardegna
AUTOCERTIFICAZIONE SUL POSSESSO DEI TITOLI

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________,
nato/a a _____________________________________________________________ il ________________,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 cui può andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi,
dichiara
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. n. 445, di essere in possesso
dei seguenti titoli

TITOLO DI STUDIO
______________________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________ presso ___________________________________________________
DETTAGLIO PER I TITOLI CONSEGUITI ALL’ESTERO (fornire,  tutti gli  elementi utili alla individuazione ed equipollenza
del titolo) ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________
Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________
Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________

Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________
Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________
Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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ESPERIENZA E ATTIVITA’ SCIENTIFICA E PROFESSIONALE
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
DAL ____________ AL ____________
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
DAL ____________ AL ____________
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ DAL ____________ AL ____________
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ DAL ____________ AL ____________
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
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Il/la sottoscritto/a autorizza Regione Autonoma della Sardegna - Centro Regionale di programmazione
ad utilizzare i dati personali forniti per la partecipazione alla selezione. I medesimi dati possono essere comunicati a soggetti terzi che forniscono specifici servizi di elaborazione di dati strumentali allo svolgimento della procedura stessa.

Luogo e data ______________________

Firma ____________________________
(non è richiesta l’autentica)