Allegato A)

FAC- SIMILE RICHIESTA FINANZIAMENTO
(da inoltrare con Raccomandata con avviso di ricevimento)
		     
INTESTAZIONE AMMINISTRAZIONE RICHIEDENTE

Assessorato dell’Igiene e Sanità e
dell’Assistenza Sociale                                                                                            
Direzione Generale delle Politiche Sociali
Servizio Attuazione Politiche Sociali Comunitarie, Nazionali e    Regionali 
09123     CAGLIARI

         Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________

         nato/a a ____________________________________________prov. ___________

         in qualità di rappresentante legale del ____________________________________

         codice fiscale o partita I.V.A. ___________________________________________

INOLTRA DOMANDA

         di concessione di un contributo in conto capitale di euro _____________________ 

	ai sensi  della L.R. 19 gennaio 2011, n. 1 , articolo 5 comma 3:

          per lavori di completamento, ristrutturazione e adeguamento
         sull’importo complessivo dei lavori da eseguire euro ________________________ 

          per nuova costruzione
         sull’importo complessivo dei lavori da eseguire euro ________________________ 

          per arredi e attrezzature nuova costruzione
         sull’importo complessivo  degli arredi previsto per l’acquisto euro ______________

          per arredi e attrezzature completamento, ristrutturazione e adeguamento
         sull’importo complessivo  degli arredi previsto per l’acquisto euro ______________
         per la struttura autorizzata con _________________________del _____________, 

        della quale è gestore a titolo di 
proprietà       
locazione     
comodato   
altro             
        ubicata in  ________________________Via/Piazza __________________n. ____,

        adibita a :___________________________________________________________.

                                             

A tal fine il sottoscritto allega alla domanda la seguente documentazione:

PER LAVORI

-	Progetto preliminare redatto secondo la normativa vigente con allegato il cronoprogramma  di massima dei lavori;
- 	Relazione generale con descrizione del contesto locale e con l’ indicazione del numero delle strutture sociali, sia pubbliche che private, regolarmente autorizzate al funzionamento con atto n. _________ del __/__/____;
-  	Dichiarazione del vincolo della destinazione d’uso per almeno venti anni;
- 	Provvedimento comprovante la disponibilità delle risorse previste per il cofinanziamento dell’intervento;
-	Copia provvedimento degli organi territoriali competenti dei Comandi dei Vigili del Fuoco e/o dei N.A.S. (Nuclei Antisofisticazione Sanità (se esistente, per attestare la priorità al finanziamento) .
PER ARREDI E ATTREZZATURE
- 	Preventivo di spesa con l’indicazione degli arredi e attrezzature da acquistare;
- 	Relazione illustrativa;
- 	Provvedimento comprovante la disponibilità delle risorse previste per il cofinanziamento dell’intervento. 
- 	Dichiarazione del vincolo della destinazione d’uso per almeno dieci anni. 

		Il Legale rappresentante
	
Data, _________________	______________________________