Applicare marca bollo 
€ 14,62

Applicare marca da bollo € 14,62

ALLEGATO “A” – DOMANDA 
(da inserire nella Busta n. 1 - Documenti)	
Alla REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA -
Assessorato del lavoro, formazione professionale, cooperazione e sicurezza sociale -
Servizio della cooperazione, sicurezza sociale, emigrazione e immigrazione 
Via XXVIII Febbraio n. 5 – 09131 Cagliari  
Oggetto: BANDO PROGETTI IMMIGRAZIONE
Il sottoscritto .............................................................., nato a ..............................................., il ....../......../	
documento d’identità ……….. n. ..............................., rilasciato da 	,
residente a ..................................................... in Via  ...................................................................... n. 	
nella sua qualità di 	,
giusta procura generale/speciale n° ................... del ......../......./.....,  (che si allega in originale o in copia conforme)
autorizzato a rappresentare  legalmente il concorrente: (denominazione e forma giuridica)
…………………………....................................................................................................................................
Codice fiscale ....................................................... Partita I.V.A. 	
avente sede legale in .............................................. Via ....................................................... n. 	
Fax .................................., Telefono ..............................., e-mail 	
CHIEDE 
Di partecipare alla selezione in oggetto quale rappresentante di: (barrare la casella corrispondente)
•	Concorrente singolo. 
•	Mandataria facente parte di RT già costituito tra i partecipanti di seguito indicati
•	Mandataria facente parte di RT da costituirsi tra i partecipanti di seguito indicati.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
1.	Di essere informato di quanto previsto dall’art. 13 del D. lgs. 196/03, e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione alla gara;
2.	Di aver preso visione del bando, nonché di tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano la selezione in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
3.	Di essere in grado, in ogni momento, di certificare tutti gli elementi dichiarati in sede di partecipazione alla selezione, compreso l’atto di impegno di eventuali partner indicati nel Progetto, e di essere a conoscenza che l’Amministrazione si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche sugli stessi
4.	I seguenti recapiti della sede operativa in Sardegna, utili anche ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione fino all’aggiudicazione del contratto:
c/o ___________________________
Indirizzo: Via/P.za __________________________, CAP ______ - (città) _________________
Telefono: __________________; Fax __________________, Email: __________________

(barrare le caselle per l’ipotesi di partecipazione alla selezione di più proponenti in RT)
•	5.	(Nel caso di RT) Che fanno parte del RT concorrente i seguenti partecipanti, con relativi rappresentanti, quote di partecipazione e prestazioni da eseguire:
MANDATARIA  ………………………………………………………………...
rappresentata da .............................................................., nato a ..............................................., il ....../......../	
documento d’identità ……….. n. ..............................., rilasciato da 	,
residente a ..................................................... in Via  ...................................................................... n. 	
nella sua qualità di 	,
giusta procura generale/speciale n° ............... del ......../......./.....,  (che si allega in originale o in copia conforme)
% di partecipazione dell’impresa al RTI ………… 
corrispondente alla seguente prestazione da eseguirsi in caso di aggiudicazione
……………………………………………………………………………………………………………………....
MANDANTE  ………………………………………………………………...
rappresentata da .............................................................., nato a ..............................................., il ....../......../	
documento d’identità ……….. n. ..............................., rilasciato da 	,
residente a ..................................................... in Via  ...................................................................... n. 	
nella sua qualità di 	,
giusta procura generale/speciale n° ............... del ......../......./.....,  (che si allega in originale o in copia conforme)
% di partecipazione dell’impresa al RTI ………… 
corrispondente alla seguente prestazione da eseguirsi in caso di aggiudicazione
…………………………………………………………………………………………………………………….... MANDANTE  ………………………………………………………………...
rappresentata da .............................................................., nato a ..............................................., il ....../......../	
documento d’identità ……….. n. ..............................., rilasciato da 	,
residente a ..................................................... in Via  ...................................................................... n. 	
nella sua qualità di 	,
giusta procura generale/speciale n° ............... del ......../......./.....,  (che si allega in originale o in copia conforme)
% di partecipazione dell’impresa al RTI ………… 
corrispondente alla seguente prestazione da eseguirsi in caso di aggiudicazione
…………………………………………………………………………………………………………………….... MANDANTE  ………………………………………………………………...
rappresentata da .............................................................., nato a ..............................................., il ....../......../	
documento d’identità ……….. n. ..............................., rilasciato da 	,
residente a ..................................................... in Via  ...................................................................... n. 	
nella sua qualità di 	,
giusta procura generale/speciale n° ............... del ......../......./.....,  (che si allega in originale o in copia conforme)
% di partecipazione dell’impresa al RTI ………… 
corrispondente alla seguente prestazione da eseguirsi in caso di aggiudicazione
……………………………………………………………………………………………………………………....
6.	le imprese su indicate (barrare la casella corrispondente)
•	(per RT già costituito) hanno costituito in data …./…./…….. il seguente RT;
•	(per RT non costituito) in caso di aggiudicazione dell’appalto si impegnano tutte, come da sottoscrizioni di tutti i rappresentanti legali delle imprese stesse in calce alla presente dichiarazione: a costituire il RT mediante conferimento di mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa mandataria su indicata o mediante apposito atto costitutivo; ad eseguire le prestazioni sue esposte e indicate in offerta, in maniera corrispondente alla rispettiva quota di partecipazione al raggruppamento. 
ALLEGA
1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità di ciascun sottoscrittore della presente domanda;
2.	(per il caso di sottoscrizione da parte di procuratore), l’originale o la copia conforme della procura, in corso di validità, da cui si evincono i poteri di rappresentanza in capo a ciascun sottoscrivente.
Luogo e data	
............................................, ....................	
(barrare la casella corrispondente)
•	Per il concorrente o per la mandataria di RT costituito
Il Legale rappresentante	
……………..................................................................	
•	Per le partecipanti a RT non costituito, ciascun rappresentante legale di ogni impresa partecipante CHIEDE di partecipare alla gara secondo quanto sopra indicato e, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità dichiara e sottoscrive quanto sopra enunciato
Per la mandataria	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	
Per la mandante	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	
Per la mandante	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	
Per la mandante	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	

AVVERTENZE
1.	Il sottoscritto che presenta la dichiarazione deve essere:
a.	per l’ipotesi di RT non costituiti, il legale rappresentante della futura mandataria o capogruppo, con sottoscrizione in calce anche dei rappresentanti legali di ogni impresa partecipante;
b.	per l’ipotesi di RT costituiti, il legale rappresentante della mandataria.
2.	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
3.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando opportunamente le caselle che interessano e dovrà essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i, in corso di validità, pena l’esclusione dalla gara.
4.	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma leggibile.
5.	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.
6.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal disciplinare di gara e dal D. lgs. 196/2003.