Applicare marca bollo € 16,00
Se non esente ai sensi del DPR n.642/72 e ss.mm.ii.

Applicare marca da bollo € 14,62

ALLEGATO “A” 

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA -
Assessorato del lavoro, formazione professionale, cooperazione e sicurezza sociale -
Servizio delle Politiche sociali, Cooperazione e  Sicurezza sociale 
Via XXVIII Febbraio n. 1 – 09131 Cagliari  
Oggetto: L.R. 46/1990: AVVISO DI CHIAMATA PER PROGETTI INNOVATIVI E QUALIFICATI IN MATERIA DI POLITICHE DI INTEGRAZIONE DEGLI IMMIGRATI NON COMUNITARI -  Esercizio Finanziario 2013  Delibera di Giunta 42/17 del 16 ottobre 2013.
Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________,
nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____
residente a ______________________________ in Via  _______________________________ n. _____
codice fiscale___________________________________
autorizzato a rappresentare  legalmente il concorrente: (denominazione e forma giuridica)
____________________________________________________________________________________
nella sua qualità di ____________________________________________________________________,
(solo nel caso di procuratore del rappresentante legale) giusta procura generale/speciale  del __/__/____,  

CHIEDE 
Di partecipare all’Avviso in oggetto quale rappresentante di: (barrare la casella corrispondente)
•	Soggetto in forma singola. 
•	Mandataria facente parte di ATS già costituito tra i partecipanti di seguito indicati
•	Mandataria facente parte di ATS da costituirsi tra i partecipanti di seguito indicati.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
1.	Di essere informato di quanto previsto dall’art. 13 del D. lgs. 196/03 e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione all’Avviso e alle procedure ad esso correlate;
2.	Di aver preso visione dell’Avviso, nonché di tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano l’Avviso in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate;
3.	I seguenti recapiti utili ai fini di ogni comunicazione durante il corso del procedimento di selezione fino alla conclusione del Progetto inoltrato
c/o ______________________________________________________________________________
Via/P.za __________________________ n. ____, CAP ______ - (Comune) _____________________
Telefono: ________________; Fax _______________, Email: _______________________________
4.	Di avere sede legale in Italia, presso il Comune di _________________________________, prov. __,
via ____________________________________________________________________ n. _______,
5.	Di avere una sede operativa in Sardegna nel Comune di ____________________________, prov. __, 
via ____________________________________________________________________ n. _______,
6.	Che ciascuno dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza del soggetto in forma singola o dei componenti l’ATS: 
a.	non è o non è stato sottoposto ad alcun procedimento penale o per l'applicazione di una misura di prevenzione per i reati di cui al D.Lgs. n. 286/1998 e s.m.i. (Testo Unico Immigrazione);
b.	non è o non è stato sottoposto a misure di prevenzione o condannati per uno dei delitti di cui agli articoli 380 e 381 c.p.p.;
c.	nei propri confronti non pende alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste in materia di disposizioni antimafia dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
d.	nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, né emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale.
A tal fine si indicano gli estremi di tutte le pronunce di condanna, comprese quelle per le quali si è beneficiato della non menzione per ciascuno dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza che le ha subite:
Funzione/carica	Nome e Cognome	Estremi provvedimento

7.	NaNascita nascita	

7.
•	(Nel caso di ATS costituita o costituenda) Che fanno e/o faranno parte dell’ATS concorrente i seguenti soggetti:
MANDATARIA (denominazione)  _________________________________________________________
rappresentata da (nome) __________________________ (cognome) ___________________________, 
nat_ a _______________________ il __/__/____, 
residente a ____________________________________ in Via  _________________________ n. __ 
autorizzato a rappresentare  legalmente il concorrente: (denominazione e forma giuridica)
_________________________________________________________________________________con esperienza acquisita in materia di________________________________________

MANDANTE (denominazione)  _________________________________________________________
rappresentata da (nome) __________________________ (cognome) ___________________________, 
nat_ a _______________________ il __/__/____, 
residente a ____________________________________ in Via  _________________________ n. __ 
_________________________________________________________________________________
con esperienza acquisita in materia di___________________________________________________
(Nota Bene :da compilare rispetto al numero dei Mandanti)

E che i Mandanti indicati (barrare la casella corrispondente)
•	(per ATS già costituito) hanno costituito in data __/__/____ l’ATS___________________________;
•	(per ATS non costituito) si impegnano  a costituire l’ATS, ai fini della stipula della Convenzione con l’Amministrazione regionale, qualora Soggetto Beneficiario di cui all’Avviso in oggetto. 
(barrare la casella corrispondente)
•	Per il concorrente singolo o per la mandataria di ATS costituito
               Il Legale rappresentante	
……………..................................................................
ALLEGA
Fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della presente domanda;
Luogo e data
……………………………………,  ………………..
	
•	Per le partecipanti ad ATS non costituito, ciascun rappresentante legale di ogni soggetto partecipante, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità dichiara e sottoscrive quanto sopra enunciato
Per la mandataria	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	
Per la mandante	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	
Per la mandante	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	
Per la mandante	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	
Per la mandante	………………………………..	Il legale rappresentante	_______________________	

ALLEGA
Fotocopia del documento di identità in corso di validità di ciascun sottoscrittore della presente domanda.

Luogo e Data
……………………………………,  ………………..

AVVERTENZE
1.	Il sottoscritto che presenta la dichiarazione deve essere:
per l’ipotesi di ATS non costituite, il legale rappresentante della futura mandataria o capogruppo, con sottoscrizione in calce anche dei rappresentanti legali dei soggetti partecipante;
per l’ipotesi di ATS costituite, il legale rappresentante della mandataria.
2.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando opportunamente le caselle che interessano e dovrà essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i, in corso di validità, pena l’esclusione dalla gara.
3.	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma leggibile.