Servizio sviluppo delle filiere animali
	Riferimento DET N. 402/2016
11 LUG 2016
	
Allegato B
SCHEDA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
PROGRAMMA OPERATIVO ANNUALE 2016
OGO “Filiera Foraggere”
Manifestazione d’interesse per la realizzazione e conduzione di un campo dimostrativo sulla coltivazione dell’Hedysarum coronarium (volgarmente detta sulla).
 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ____________________ Nato/a a ___________________ prov ( ____ ) il ____ / ____ / _____, residente a________________ in via  ______________________ Codice fiscale ______________________________, in qualità di legale rappresentante dell’azienda denominata __________________________________ 
MANIFESTA CON LA PRESENTE L’INTERESSE A partecipare a quanto previsto nel “Programma Operativo Annuale 2016 – OGO “Filiere Foraggere” relativo alla realizzazione di un campo dimostrativo sulla coltivazione dell’Hedysarum coronarium (volgarmente detta sulla) come da avviso pubblicato dall’Agenzia Laore Sardegna, sottoscrivendo qualora selezionato apposita convenzione.
A tal fine consapevole della responsabilità penale nella quale incorre chi rende dichiarazioni mendaci a norma dell’art. 46 e 76 del D.P.R: 445/2000, dichiara di aver preso visione dei contenuti del bando, di accettarne integralmente le condizioni e di possedere i requisiti previsti dallo stesso, in particolare dichiara che la superficie su cui intende realizzare il campo di tipo dimostrativo è in suo pieno possesso in forza di (specificare se di proprietà, affitto od altro) ____________________________
Dichiara inoltre di possedere i seguenti titoli di priorità:
Coltivatore diretto, imprenditore agricolo a titolo professionale    		SI      	 NO   
Imprenditore agricolo associato						SI	NO
Giovane imprenditore							SI	NO

Autorizzo, inoltre, l’Agenzia Laore Sardegna al trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003.
____________, il ____________
					Firma (per esteso e leggibile)
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