Author: Anna Rocca
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Allegato B			MODULO DI ADESIONE

Agenzia LAORE Sardegna
	Servizio per lo Sviluppo della Multifunzionalità e 
			la Valorizzazione della Biodiversità 
Via Pertini, sn - 08100 Nuoro
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it, 

Oggetto: richiesta partecipazione al corso “Tecniche agronomiche di recupero e gestione della 		Biodiversità agricola-MANDORLO” 
		(barrare la sede)
o	OLIENA 		
o	SUELLI

Il/La sottoscritto/a (Cognome) ___________________________________________________________ 
(Nome) ______________________________________________________________________
nato/a a _________________________________ Prov. (___) il _____/____/_________residente in________________________________ Prov. (___)  via/località _________________________________
in qualità di titolare/ legale rappresentante azienda agricola denominata_____________________________  sita in _____________________________________ località _____________________________________ ______________________________________________________________________________________
con sede legale in _____________________________ via/località _________________________________
P.Iva  I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I C.F_____________________________________
tel. __________________________________________ fax ______________________________________ 
e-mail _________________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare  al corso dal titolo “Tecniche agronomiche di recupero e gestione della Biodiversità agricola -MANDORLO” -	(barrare la sede)
o	OLIENA 		
o	SUELLI

Comune di _________________________________________________________ 
al Foglio ______________ mappale_________________sub__________________ località_____________________________________________________________
ad un’altitudine di m _____________________slm 
coltivazione mandorlo numero piante ______________ 
varietà__________________________________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
Luogo e data__________________             				
Firma

Agenzia Laore Sardegna 
Allegato B “Modulistica” - determinazione n. 605/2016  del giorno   7/10/2016