DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI

Spett.le 
FONDAZIONE SARDEGNA FILM COMMISSION
Viale Trieste 186 – 09123 Cagliari

Il sottoscritto 
nome e cognome: …………………………………………………………………………………………...................................
data di nascita:…………………………………...…………………..……………………………………………………………………...
luogo di nascita: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
codice fiscale: …………………………………………………………………………………………………………………………………
domiciliato per la carica presso la sede sociale appresso indicata
In qualità di legale rappresentante dell’operatore economico:
□ singola impresa/cooperativa..………..….………………………....................................................................
□ consorzio/R.T.I……………………………………..…………...............................................................................
□ associazione culturale/fondazione (art. 34 comma f-bis D.lgs 163/2005):………………......................
□ altro……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
con sede in:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
codice fiscale:……………………………………………………………………………………………………………………………….…
partita IVA:………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefono:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
fax:………………………………………………………………………………………..............................................................
e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PEC (per comunicazioni art. 79 comma 5-bis D.lgs 163/2006): …………….………………………………………...
numero dipendenti ………………………………..…………………………………………………………………………………….…
codice ditta INAIL n. ………………………………………………..……………………………………………………………………..
posizione assicurativa territoriale (P.A.T.)………………………………………………………………………………………..
matricola aziendale INPS n. ……………………………… codice sede INPS ………………………………………………..
per le imprese: iscrizione CCIAA di…………………………… con n…………………..………… dal……………………….
Per le associazioni: iscrizione registro regionale……………….. n………. dal…………..
□ altro……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CHIEDE
- di partecipare al Bando Filming Cagliari 2018.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,
DICHIARA
1.	di aver preso visione delle condizioni del Bando in tutte le sue parti, di accettarle e di impegnarsi ad osservarle in ogni parte; 
2.	di avere piena coscienza dei criteri e modalità di concessione dei contributi di che trattasi;
3.	di essere a conoscenza delle condizioni, limitazioni e divieti previsti dalle norme comunitarie Regolamento (UE) n. 1407/2013 relativo all’applicazione degli articoli 107 e 108 del Trattato sul funzionamento dell’Unione Europea agli aiuti “de minimis”, del 18.12.2013 GUE n. L 352 del 24.12.2013;
4.	 di obbligarsi ad effettuare quanto richiesto nel Bando secondo le modalità ivi indicate;
5.	di essere soggetto □ di non essere soggetto □ alla ritenuta d’acconto del 4%.

Allego al presente modulo:
1)	Dichiarazione sostitutiva di atto notorio
2)	Documento d’identità del legale rappresentante 
3)	Soggetto del progetto______________________________
4)	 Sceneggiatura del progetto
5)	Business Plan del Progetto (comprensivo di budget)
6)	Modulo di Adesione/Non Adesione al “Sardegna Green Film Shooting”

Data, ………………………….	Timbro e firma
…………………………………………………..