Allegato all’Avviso Pubblico
 “All. 1 - Modello manifestazione di interesse”
OGGETTO:	Avviso per l’assegnazione di un contributo per la gestione del servizio di trasporto degli studenti per l’anno scolastico 2019/2020 - Manifestazione di interesse.
Il/La sottoscritto/a .. ......................................................................................................................................, nato/a ........................................................................, provincia ............, il .................................... e residente in ........................................................................, provincia ............, CAP ..................., indirizzo ........................................................................... n° ............., 
in qualità di rappresentante legale del/della, quale Ente richiedente: 
□ Comune di ................................................................................................................................................
□ Unione di Comuni .....................................................................................................................................
□ Consorzio tra i seguenti Comuni ............. (Indicare denominazioni Enti locali consorziati) ................................... ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
□ Comune capofila dell’Associazione costituita ai sensi dell’art. 30 del D.Lgs. 267/2000 tra i Comuni di seguito specificati, il cui atto costitutivo prevede lo svolgimento in forma associata del servizio di trasporto: ......................................... (Indicare denominazioni Enti locali associati) ............................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................   .

L’Ente richiedente ha sede legale in .............................................................................., provincia ............, CAP ..................., indirizzo ....................................................................................................... n° ............., tel. ................................., PEC ................................................................

L’Ente richiedente ha Codice fiscale/Partita iva .............................................. e richiede il trasferimento del contributo al seguente IBAN ..........................................................................................................................
 
ll referente interno dell’Ente richiedente per eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento è .................................................... (Indicare titolo, nominativo e ruolo svolto) ............................................. telefono: .........../.......................... Email ..........................................................................
CHIEDE
l’assegnazione di un contributo per la gestione del servizio di trasporto scolastico per l’A.S. 2019/2020, in favore del/i seguente/i Comune/i (in caso di forma Associativa indicare dapprima il Comune capofila): ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................
DICHIARA
□ di essere Ente ammissibile ai sensi dell’articolo 3, comma 1, lettera a) dell’Avviso in oggetto (barrare la casella o sostituirla con il carattere X) in quanto nel/i Comune/i sotto indicato/i non è presente la scuola dell’infanzia (statale e/o non statale paritaria) e/o la scuola primaria e/o la scuola secondaria di primo grado. Di seguito si indicano per ciascun Comune (anche in caso di istanza presentata in forma associata) le tipologie di scuole non presenti:
Tabella delle scuole non presenti *	
Comune	Infanzia	Primaria	Secondaria di primo grado	

				
* Aggiungere righe secondo necessità e inserire nella 2°, 3° e 4° colonna una X in caso di assenza per il Comune indicato nella 1° colonna

□ di essere Ente ammissibile ai sensi dell’articolo 3, comma 1, lettera b) dell’Avviso in oggetto, in quanto nel/i Comune/i (anche in caso di istanza presentata in forma associata) sussistono le sotto indicate frazioni/borgate/località:
Tabella delle scuole presenti in passato nelle frazioni/località *	
Comune	Denominazione della frazione/Località	Tipologia di scuola soppressa **	Anno di soppressione	

				
*   Aggiungere righe secondo necessità
** Indicare nella 3° colonna “Tipologia di scuola soppressa” uno dei tre seguenti valori: INF per Infanzia, PRI per primaria o SEC per secondaria di primo grado
□ che il servizio è svolto in forma associata, come da atto ……………………………………...……………. .................................................................. (indicare estremi Atto) …...................................................................;
DICHIARA INOLTRE
 •	di aver preso visione dell'informativa, riportata nell’Avviso, inerente il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse al medesimo Avviso e di averla compresa in tutte le sue parti.
 •	che, per l’anno scolastico 2019/2020, la forma di gestione del servizio di trasporto scolastico, come da atto di programmazione ..................................................................................................................
.................................................................. (indicare estremi Atto) ................................................................ ;
sarà la seguente (barrare una delle seguenti tre caselle):
□ gestione diretta;
□ affidamento esterno;
□ servizio/intervento sostitutivo (specificare la tipologia) ....................................................................
 •	di prevedere, per l’anno scolastico 2019/2020, un fabbisogno finanziario netto, per la gestione del servizio di trasporto scolastico, pari ad Euro ........................................................../.............., ottenuto come differenza tra il “Totale costi” e “Totale entrate” di cui alle due seguenti tabelle:
Costi:
COSTI PREVISTI	
Tipologia di costo	Importi	

Totale costi		
Aggiungere righe secondo necessità
Entrate:
ENTRATE PREVISTE	
Tipologia di entrata	Importi	

Totale entrate		
Evidenziare il necessario pareggio fra entrate e costi - aggiungere righe secondo necessità. 
 •	di prevedere che il servizio di trasporto scolastico per l’anno scolastico 2019/2020 sarà svolto secondo i percorsi (denominati anche tragitti) indicati nella tabella sotto riportata, in numero pari a _______ e che, ai fini del loro riscontro, le destinazioni (scuole di deposito) sono le seguenti:
Tabella delle scuole quale punto di destinazione/consegna	
Autonomia scolastica	Punto di erogazione del servizio (PES) – Sede e indirizzo	Tipologia	Provenienza	

				
Aggiungere righe secondo necessità

 •	che i percorsi previsti per il corrente anno scolastico ed i relativi dati utili per la determinazione del TP non sono variati rispetto a quanto dichiarato per l’anno scolastico 2018/2019		c
 •	che il numero di viaggi previsti per il corrente anno scolastico utili per la determinazione del TPA non ha subito variazioni rispetto a quanto dichiarato per l’anno scolastico 2018/2019 (in caso contrario indicare nel corrispondente campo della tabella sottostante il n° di viaggi variato)		c
 •	che il numero di studenti interessato al servizio di trasporto scolastico per il corrente anno scolastico  non ha subito variazioni rispetto a quanto dichiarato per l’anno scolastico 2018/2019 (in caso contrario indicare nei corrispondenti campi - scuola dell’infanzia, scuola primaria, scuola secondaria di  1° grado - della tabella sottostante il n° di studenti variato)		                          c
In caso di nuovi tragitti o di loro variazione rispetto a quelli dichiarati per l’anno scolastico 2018/2019 l’Ente richiedente DICHIARA che i relativi dati sono i seguenti:
Percorso numero		Inserire nella casella precedente un numero progressivo identificativo del percorso.	

Dati generali del percorso	
Numero di studenti residenti da trasportare nel percorso	Numero di viaggi eseguiti durante la settimana	Numero tratte	Tipologia di tragitto
(inserire X)	
Scuola dell’infanzia	Scuola primaria	Scuola secondaria
di 1° grado				
					□ art 3, comma 1, lettera a)
□ art 3, comma 1, lettera b)	

Punto di partenza (è il primo punto di raccolta degli studenti da cui parte il percorso)	
Comune	Frazione/Località	Indirizzo	Coordinate Geografiche	

Punti intermedi (eventuali)	
Prog.	Comune	Frazione/Località	Indirizzo	Tipologia del punto intermedio	Denominazione scuola (compilare se tipologia è D)	Coordinate geografiche	
1							
2							
3							
4							
Aggiungere righe secondo necessità

Punto di destinazione (è l’ultimo punto di consegna degli studenti a cui arriva il percorso)	
Comune	Scuola	Indirizzo	Coordinate Geografiche	

Note		
	
N.B:	Replicare tutta la sezione relativa ad un percorso secondo necessità per ciascun percorso, numerando con un progressivo ogni percorso
N.B.	La sezione sotto riportata deve essere compilata e dichiarata solo dagli Enti richiedenti che sono stati beneficiari di tale assegnazione:
 •	Che gli scuolabus ricevuti ai sensi della Delibera della Giunta regionale n° 12/18 del 27 marzo 2015, la quale prevedeva tale beneficio a favore dei territori in cui è avvenuta la soppressione di plessi scolastici, sono utilizzati per il trasposto scolastico nel territorio di propria competenza, secondo quanto descritto nella seguente casella a testo libero:

	

Aggiungere righe secondo necessità			
Si ricorda che in fase consuntiva sarà necessario allegare al rendiconto copia del tagliando comprovante l‘assicurazione del mezzo stipulata per il servizio di trasporto scolastico – annualità 2018/2019.
	
Firmato da:

Nome: 		

Cognome: