Allegato A

All’Assessorato dell’igiene e sanità e dell’assistenza sociale
Direzione generale delle politiche sociali 
Servizio terzo settore e supporti direzionali
san.dgpolsoc@pec.regione.sardegna.it

Oggetto: AVVISO PUBBLICO TAVOLO DI CONSULTAZIONE TERZO SETTORE  pubblicato il 12/06/2020.	Manifestazione di interesse. ”

Ai sensi degli artt. 46 e  47, D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e ss.mm.ii., sotto la propria responsabilità e  consapevole delle sanzioni penali in cui s’incorre in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 445/00,
il/la sottoscritto/a_______________________________ nato/a a ________________________________
il __________________, residente a ______________________via _____________________ n° _________________ in qualità di legale rappresentante dell’associazione di Enti del Terzo Settore denominata __________________________________________________________________________ C.F____________________________ Partita IVA _____________________________________ avente sede legale in_______________________________________ via ___________________________ n° ____________ recapito telefonico_____________________ e-mail ______________________________ PEC _______________________________________________ 
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 
a essere ammesso quale componente del Tavolo di consultazione degli Enti del Terzo Settore di cui alla delibera della Giunta Regionale n. 27/30 del 28 maggio 2020.
A tal fine, preso atto dei contenuti della richiamata delibera di Giunta regionale e preso atto di quanto disposto dall’Avviso in oggetto,  consapevole delle sanzioni previste dagli articoli n. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 in caso di dichiarazioni mendaci e
DICHIARA
di partecipare alla procedura volta ad individuare le tre associazioni di ETS più rappresentative sul territorio regionale in associazione con n.__________ Enti del Terzo Settore che, alla data di pubblicazione dell’avviso in oggetto, aderiscono, direttamente o indirettamente, alla scrivente e che risultano iscritti nei registri/albi regionali di riferimento.
L’elenco degli Enti del Terzo Settore che, alla data di pubblicazione dell’avviso in oggetto, sono iscritti nei registri/albi regionali, e aderiscono, direttamente o indirettamente; alla scrivente sono indicati nel prospetto allegato alla presente dichiarazione di cui costituisce parte integrante e sostanziale. 
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole del fatto che l’Amministrazione effettuerà controlli a campione sulle dichiarazioni sostitutive di atto notorio e di certificazione presentate e si impegna, a richiesta,  a fornire al competente ufficio la documentazione, i dati e le informazioni comprovanti quanto dichiarato sia nella manifestazione di interesse, sia nel prospetto alla stessa allegato.
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del D.P.R. 445/00, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione regionale, a seguito di controlli, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione.
Il/La sottoscritto/a, ai sensi della vigente normativa nazionale e del Regolamento (UE) n. 2016/679, accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.

Data
Firma
Il Legale Rappresentante

Si allegano:
1.	Allegato B contenente l’elenco degli ETS di base direttamente e indirettamente aderenti, debitamente sottoscritto dal legale rappresentante. (L’elenco deve essere redatto utilizzando l’allegato file)
2.	File in formato Excel elaborabile contenente tutti i dati inseriti nell’Allegato B di cui al punto1 (a tal fine utilizzare il file Allegato di cui al precedente punto 1);
3.	Copia fronte e retro di un documento di identità in corso di validità del dichiarante (se la dichiarazione non è firmata digitalmente).