La/il sottoscritta/o______________________________ nata/o a____________________ prov._______ il__________ e residente in via__________________________________ n.__ CAP___________ Comune__________________________ cellulare_____________________ e-mail_________________________ PEC (facoltativa)____________________________

CHIEDE

di essere iscritto all’elenco regionale dei docenti per l’insegnamento della lingua sarda, catalana di Alghero, gallurese, sassarese e tabarchino per l’anno scolastico 2020-2021, per l’insegnamento della seguente lingua ammessa a tutela:
(selezionare SOLO UNA LINGUA AMMESSA a tutela; in caso di conoscenza di più lingue REPLICARE il presente modulo)
•	Sardo
•	Catalano di Alghero
•	Gallurese
•	Sassarese
•	Tabarchino
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR 445/2000)

DICHIARA

•	Di avere una conoscenza della lingua ammessa a tutela almeno assimilabile al livello C1 ai sensi del Quadro Comune Europeo di Riferimento per la Conoscenza delle Lingue (QCER); 
•	di essere un docente di ruolo presso l’Autonomia Scolastica (indicare denominazione e codice di riferimento)  _________________________
oppure
•	di essere un docente presso l’Istituto paritario (indicare denominazione e codice di riferimento)  _______________________
•	Ordine di scuola presso il quale si insegna 
(riportare tra gli ordini indicati SOLO quello nel quale si insegna)
•	Scuola dell’infanzia;
•	Scuola primaria;
•	Scuola secondaria di I grado;
•	Scuola secondaria di II grado.
•	Di insegnare le seguenti materie: (indicare materie e classi di concorso corrispondenti) ____________________________________________
alternativamente:
•	di essere iscritto alle Graduatorie Provinciali ad Esaurimento della Provincia di _____________, ordine di scuola _______________________ e classe/i di concorso ___________________
•	di essere iscritto alle Graduatorie Provinciali per le Supplenze della Provincia di ____________ ordine di scuola _______________________ e classe/i di concorso ___________________
•	

DICHIARA ALTRESÌ

•	di avere le seguenti attestazioni di conoscenza della lingua ammessa a tutela:
riportare in maniera precisa ed esaustiva le attestazioni conseguite, il soggetto che le ha rilasciate e l’anno di conseguimento

•	di aver frequentato i seguenti corsi universitari post laurem di specializzazione sulla conoscenza della lingua ammessa a tutela:
riportare in maniera precisa ed esaustiva i corsi frequentati e conclusi, la tipologia (Master, dottorato di ricerca, etc…), l’Università che li ha erogati, l’anno di svolgimento e le eventuali attestazioni conseguite

•	di aver frequentato i seguenti corsi di laurea nel cui piano di studi vi siano insegnamenti afferenti la lingua ammessa a tutela:
riportare i corsi di laurea frequentati e conclusi, il soggetto che li ha erogati, l’anno di conseguimento della laurea e i corsi afferenti la lingua minoritaria

•	di aver frequentato i seguenti corsi sulla lingua ammessa a tutela organizzati dall’Università o da altri soggetti:
riportare i corsi frequentati e conclusi, il soggetto che li ha erogati, l’anno di svolgimento e le eventuali attestazioni conseguite

•	di avere le seguenti esperienze in qualità di docente della lingua ammessa in ambito scolastico:
riportare le docenze effettuate, l’Istituzione scolastica presso la quale si sono svolte, e le rispettive date 

•	di avere le seguenti altre esperienze in qualità di docente della lingua minoritaria:
riportare le docenze effettuate, le date di svolgimento e l’’Ente per il quale si sono svolte 

•	Pubblicazioni attinenti alla lingua ammessa a tutela:
riportare in maniera precisa le pubblicazioni realizzate e l’argomento, specificando l’utilizzo della lingua

•	Collaborazioni con giornali, riviste, radio e TV per programmi nella lingua ammessa a tutela:
riportare in maniera precisa l’ esperienza conseguita con indicazione dei datori di lavoro e delle date di collaborazione, nonché gli argomenti trattati 

•	Altre esperienze attinenti alla lingua ammessa a tutela:
riportare l’ulteriore esperienza non inquadrabile nei box precedenti

Il sottoscritto dichiara di conoscere e accettare tutte le norme stabilite nell’Avviso e nell’Allegato Privacy e di acconsentire a quanto in essi previsto, in particolare alla pubblicazione nell’elenco regionale dei docenti sul portale RAS dei dati personali forniti.

Data_______________				Firma_______________________________