ALLEGATO 1
Assessorato dell’igiene e sanità e dell’assistenza sociale
Direzione generale delle politiche sociali 
san.dgpolsoc@pec.regione.sardegna.it

Oggetto: Avviso pubblico per l’acquisizione di manifestazioni di interesse finalizzate alla designazione di tre referenti individuati tra i Comuni capofila degli ambiti PLUS in cui hanno sede i centri antiviolenza/case di accoglienza, in qualità di componenti della Commissione tecnica di cui alla Delib. GR 12/5 del 1.04.2021, per la verifica dei requisiti necessari all’iscrizione nell'elenco regionale dei Centri antiviolenza e delle Case di accoglienza.
 
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ 
nato/a a _______________________ (prov._____) il __/__/______ C.F.________________________
residente in __________________ via_________________________ C.A.P._____________
recapito telefonico ________________________ e-mail ___________________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
A far parte della Commissione tecnica per la verifica dei requisiti necessari all’iscrizione nell'elenco regionale dei Centri antiviolenza e delle Case di accoglienza.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi previste dall’articolo 76 del medesimo DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità: 

DICHIARA

•	di essere attualmente dipendente di ruolo della seguente Pubblica Amministrazione ______________________________________________ 
•	con la seguente categoria e livello retributivo _____________;
•	con rapporto di lavoro a tempo pieno;
•	con rapporto di lavoro a tempo parziale con percentuale _____________;
•	di possedere, come specificato nell’allegato Curriculum Vitae, l’esperienza e competenze richieste per lo svolgimento delle funzioni per le quali è presentata la manifestazione di interesse;
•	di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali;
•	di non aver ricevuto sanzioni disciplinari nel corso dell’ultimo quinquennio;
•	di non esercitare funzioni di Polizia Giudiziaria;
•	 di non trovarsi in conflitto, anche potenziale, di interessi rispetto alle attività da svolgere ai sensi di quanto disposto dall’art.53 del d. lgs.165/2001;
Di allegare alla presente la seguente documentazione:
	curriculum vitae redatto in forma di autocertificazione sottoscritto con l’espressa dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente;
	Nulla Osta incondizionato allo svolgimento delle funzioni di componente della Commissione Tecnica da parte dell’Amministrazione di appartenenza;
	documento d’identità in corso di validità (se la documentazione non è firmata digitalmente);
Ogni comunicazione dovrà essere inviata al seguente recapito:

-	indirizzo pec  ______________________________________

Ai sensi del Regolamento (UE) n°2016/679 (GDPR), dichiaro di aver preso conoscenza dell’informativa allegata all’avviso e autorizzo al trattamento dei dati personali ai fini del procedimento in oggetto.

Luogo e data ______________________

Firma_____________________________
(In caso di mancata sottoscrizione
la domanda non sarà presa in considerazione)