Alla Direzione generale della Sanità 
Domanda Coordinatore per le attività didattiche pratiche
Il/la sottoscritto/a..........................................
CHIEDE
di partecipare all’avviso pubblico di selezione per il conferimento dell’incarico di Coordinatore per le attività didattiche pratiche nell’ambito dei corsi di Formazione Specifica in Medicina Generale, triennio 2020/23, per la sede di     Cagliari      Sassari (barrare una sola sede), ai sensi della Determinazione n.         del    /06/2021.
A tal fine, 
-	consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le dichiarazioni mendaci e nelle ipotesi di falsità in atti;
-	consapevole altresì di incorrere nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, qualora in sede di controllo emerga la non veridicità del contenuto delle seguenti dichiarazioni, 
sotto la propria responsabilità dichiara:
1.	di essere nato/a a ____________________________________________ il ________________;
2.	di essere residente a ________________________________________  CAP _______________; Via____________________________________ n. ______ tel.__________________________;
3.	di essere in possesso della specializzazione in Medicina interna, in Geriatria o equipollenti o affini (specificare)_____________________________________________________________ ; 
4.	di essere titolare dell’incarico di Dirigente di Medicina Interna di struttura ospedaliera del SSR da almeno 5 anni (specificare) ___________________________________________________ dal ____/____/____ al ____/____/____  (indicare giorno/ mese/anno);
5.	di possedere un’esperienza pregressa di coordinamento nella formazione medica ed in modo particolare nella formazione in Medicina Generale dal ____/____/____ al ____/____/____ (aggiungere righe se necessario); 
6.	di aver assunto incarichi di docenza nell’ambito dei Corsi di Formazione Specifica in Medicina Generale (indicare giorno/mese/anno) dal ____/____/____ al ____/____/____ (aggiungere righe se necessario) e monte ore svolto per disciplina (specificare) ___________________________ n. ore _____ (aggiungere righe se necessario);
7.	di aver assunto incarichi di docenza universitaria presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia (indicare giorno/ mese/anno) dal ____/____/____ al ____/____/____  (aggiungere righe se necessario) e monte ore svolto per disciplina (specificare) ________________________ n. ore _____ (aggiungere righe se necessario);
8.	di accettare, senza riserve, tutte le norme contenute nell’avviso relativo alla selezione in oggetto;
9.	di prestare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 e s.m.i., per le disposizioni non incompatibili con il Regolamento (UE) n. 679/2016.  

Allega i seguenti documenti:
- curriculum formativo e professionale, datato e firmato, reso sotto forma di dichiarazione  sostitutiva;
- scansione di un documento di identità in corso di validità.
DATA _____________________                                   FIRMA ____________________________