DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI

Spett.le 
FONDAZIONE SARDEGNA FILM COMMISSION
									Viale Trieste 186 – 09123 Cagliari

Il sottoscritto 
nome e cognome: ………………………………………………………………………………………….....
data di nascita:…………………………………...…………………..………………………………………..
luogo di nascita: ………………………………………………………………………………………………
codice fiscale: …………………………………………………………………………………………………
domiciliato per la carica presso la sede sociale appresso indicata
In qualità di legale rappresentante dell’operatore economico:
□ singola impresa/cooperativa..………..….………………………........................................................
□ consorzio/R.T.I……………………………………..…………..............................................................
□ associazione culturale/fondazione (art. 34 comma f-bis D.lgs 163/2005):………………................
con sede in:……………………………………………………………………………………………………
codice fiscale:…………………………………………………………………………………………………
partita IVA:……………………………………………………………………………………………………..
telefono:………………………………………………………………………………………………………..
fax:………………………………………………………………………………………................................
e-mail: ………………………………………………………………………………………………………….
PEC (per comunicazioni art. 79 comma 5-bis D.lgs 163/2006): …………….…………………………
numero dipendenti ………………………………..…………
codice ditta INAIL n. ………………………………………………..…………………………………………
posizione assicurativa territoriale (P.A.T.)………………………………………………………………….
matricola aziendale INPS n. ……………………………… codice sede INPS …………………………..
per le imprese: iscrizione CCIAA di…………… con n…………… dal……………
per le associazioni: iscrizione registro regionale……………….. n………. dal…………..

CHIEDE

- di partecipare al Bando Filming Cagliari 2015.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

DICHIARA
1.	di aver preso visione delle condizioni del Bando in tutte le sue parti, di accettarle e di impegnarsi ad osservarle in ogni parte; 
2.	di avere piena coscienza dei criteri e modalità di concessione dei contributi di che trattasi; 
3.	di obbligarsi ad effettuare quanto richiesto nel Bando secondo le modalità ivi indicate.

Data, ………………………….	
Timbro e firma

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