Direzione Generale della Pubblica Istruzione
Servizio Istruzione

PIANO DI AZIONE COESIONE PER IL MIGLIORAMENTO DEI SERVIZI PUBBLICI COLLETTIVI AL SUD
FONDO PER LO SVILUPPO E LA COESIONE PER IL FINANZIAMENTO DEL MECCANISMO PREMIALE COLLEGATO AGLI OBIETTIVI DI SERVIZIO 
POR FSE 2014/2020 - AZIONE 10.1.1 “INTERVENTI DI SOSTEGNO AGLI STUDENTI CARATTERIZZATI DA PARTICOLARI FRAGILITÀ, TRA CUI ANCHE PERSONE CON DISABILITÀ (AZIONI DI TUTORING E MENTORING, ATTIVITÀ DI SOSTEGNO DIDATTICO E DI COUNSELLING, ATTIVITÀ INTEGRATIVE, INCLUSE QUELLE SPORTIVE, IN ORARIO EXTRA SCOLASTICO, AZIONI RIVOLTE ALLE FAMIGLIE DI APPARTENENZA, ECC
Avviso Tutti a ISCOL@ - Anno Scolastico 2016/2017 - Linea C

Allegato 5
ELENCO DESTINATARI

Dati identificativi del Rappresentante Legale dell’Autonomia Scolastica firmatario della richiesta 	
Cognome		
Nome		
Codice fiscale		
Luogo di nascita		
Data di nascita		
Indirizzo di residenza		
CAP		
Comune		
Indirizzo e-mail		
Telefono		

Dati identificativi relativi all’Autonomia Scolastica partecipante 	
Denominazione		
Codice fiscale		
Codice Meccanografico		
Codice IPA		
Indirizzo (Sede Legale)		
CAP		
Comune		
Indirizzo PEC		
Indirizzo e-mail		
Telefono		
Referente del progetto (nome, cognome, recapiti)		

Elenco Partecipanti (eventualmente aggiungere righe)	
Numero progressivo	Nome	Cognome	Data di nascita	Luogo di Nascita	
1					
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25					

I dati contenuti nel presente formulario sono dichiarati con la consapevolezza delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dagli eventuali benefici acquisiti in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000. 

Data ______________
Firma digitale del Dirigente scolastico