Allegato n. 2 – Informazioni ai fini antiriciclaggio

Il sottoscritto:

Cognome e Nome ..............................................................................................................................................	
	
Luogo e data di nascita .............................................................................................................................	
	
Residenza anagrafica:	
	
Indirizzo e numero civico ..............................................................................................................................................	
	
Comune ............................................................................................... CAP ..................... Stato ..........................................	
	
Domicilio (ove diverso dalla residenza anagrafica):	
	
Indirizzo e numero civico ......................................................................................................................................................	
	
Comune ............................................................................................... CAP ..................... Stato ..........................................	
	
Codice fiscale (se presente) .................................................................................             Sesso  [M]	 [F]	
	
Attività lavorativa ..................................................................................................................................................................	
	
Tipo documento identificativo [  ] Carta d’identità  [   ] Passaporto [  ] Patente di guida  [  ]   Altro ..................................	
	
Estremi del documento identificativo ....................................................................................................................................	
	
Autorità emittente ..................................................................................................................................................................	
	
Data rilascio documento ......................................................... Data scadenza documento ...................................................	

□	titolare dell’impresa individuale di seguito indicata:
□	legale rappresentante | delegato con poteri di firma che opera in nome e per conto dell’entità cliente di seguito indicata:
□	altro: (specificare esistenza e ampiezza dei poteri di rappresentanza):...........................................................................

Denominazione …..................................................................................................................................................................	
	
Sede: indirizzo e numero civico …........................................................................................................................................	
	
Comune .................................................................................... Provincia ............................................................................	
	
CAP ........................................................................ Stato .....................................................................................................	
	
Codice fiscale …....................................................................................................................................................................	
	
Partita Iva ...............................................................................................................................................................................	
	
Prevalente attività svolta ........................................................................................................................................................	
	
Indirizzo PEC ........................................................................................................................................................................	

consapevole che i documenti, i dati e le informazioni verranno utilizzati per adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela di cui all’art. 17 e seguenti del D. Lgs. 21 novembre 2007, n. 231, così come modificato dal D.L. 16 luglio 2020, n. 76, coordinato con la Legge di conversione 11 settembre 2020, n. 120, e consapevole, altresì, delle responsabilità penali previste dall’art. 55, comma 3, del medesimo decreto nel caso in cui fornisca dati falsi o informazioni non veritiere (NOTA ) e sulla base delle conoscenze e delle informazioni in suo possesso

FORNISCE I DATI ED INFORMAZIONI DI CUI ALLE PAGINE SEGUENTI

A.	Su natura e scopo del rapporto continuativo o dell’operazione occasionale

•	Il rapporto continuativo avrà la natura di
•	Finanziamento a medio e lungo termine; 
•	Locazione (sale e lease back, leasing finanziario immobiliare e leasing finanziario d’azienda); 
•	Leasing su partecipazioni; 
•	Prestito partecipativo; 
•	Acquisto di crediti a titolo oneroso; 
•	Credito ipotecario (es. mutui ipotecari); 
•	Prestito su pegno; 
•	Rilascio di fideiussioni, avvallo, apertura di credito e ogni altra forma di rilascio di garanzie e di impegni di firma; 
•	Partecipazioni semplici, partecipazioni con patto di riscatto; 
•	Incasso e recupero dei crediti regionali; 
•	Altro (specificare)…………………………………………………………………………………………..
Lo scopo del rapporto continuativo è:
•	Riqualificazione impianti produttivi; 
•	Ristrutturazione di edifici rurali/fabbricazioni industriali e strutture ricettive; 
•	Promozione di prodotti enogastronomici; 
•	Sostegno a progetti finalizzati alla tutela dell’ambiente; 
•	Sviluppo di servizi legati al terzo settore (in particolare il turismo); 
•	Creazione o ampliamento delle unità produttive; 
•	Diversificazione della produzione; 
•	Sostegno a progetti di ricerca industriale e sviluppo sperimentale; 
•	Incasso di commissioni e premi; 
•	Recupero di crediti insoluti; 
•	Incasso di rate di restituzione dei finanziamenti; 
•	Escussioni; 
•	Altro (specificare)...................................................................................................   
B.	Sulla situazione economico – patrimoniale del cliente

Fatturato 	Totale attività di stato patrimoniale	
•		Minore di 50.000 euro	•		Minore di 50.000 euro	
•		Da 50.000 a 100.000 euro	•		Da 50.000 a 100.000 euro	
•		Da 100.000 a 500.000 euro	•		Da 100.000 a 500.000 euro	
•		Da 500.000 a 1.000.000 euro	•		Da 500.000 a 1.000.000 euro	
•		Maggiore di 1.000.000 euro	•		Maggiore di 1.000.000 euro	

C.	Sulle relazioni intercorrenti tra firmatario e cliente 	
	
Relazione con il cliente (NOTA )	
	
............................................................................................................................................................................................	
............................................................................................................................................................................................	

D.	Sull’origine delle eventuali risorse economiche e/o fondi, impiegati nelle operazioni o nel rapporto continuativo diverse da quelli derivanti da SFIRS

I fondi originano da:
•		reddito d’impresa	•		patrimonio familiare	
•		reddito di lavoro autonomo 	•		patrimonio aziendale	
•		reddito di lavoro dipendente	•		eredità	
•		reddito di capitale	•		donazione	
•		altro (specificare): ....................................................			
•		risorse economiche e/o fondi originano esclusivamente dal finanziamento per il quale si richiede la garanzia	

E.	Sul TITOLARE EFFETTIVO (NOTA ) 
selezionare una delle alternative e compilare il seguente foglio; nel caso di più titolari effettivi, compilare più fogli

Il sottoscritto richiede il rapporto continuativo nell’interesse, in ultima istanza:	
•		esclusivamente proprio, poiché unico proprietario diretto dell’entità-cliente o che comunque ne esercita il controllo in via esclusiva (ad es. il dichiarante è titolare della ditta individuale, unico socio della società-cliente o unico socio con una partecipazione al capitale sociale superiore al 25% della entità-cliente)	
•		esclusivamente proprio, poiché unico proprietario indiretto dell’ente o che comunque ne esercita il controllo in via esclusiva, posseduto per il tramite di società controllate, società fiduciarie o per interposta persona (ad es. il dichiarante è unico socio con una partecipazione di controllo in una persona giuridica titolare di una partecipazione superiore al 25% nella entità-cliente)	
•		proprio e delle persone di seguito identificate, che sono proprietarie dirette o indirette dell’ente o comunque ne esercitano il controllo congiuntamente (ad es. il dichiarante e altre persone fisiche sono soci della società-cliente o di una persona giuridica con partecipazione nella entità-cliente, ciascuno con una partecipazione al capitale sociale superiore al 25%)	
•		delle persone di seguito identificate, che sono proprietarie dirette o indirette dell’entità-cliente o comunque ne esercitano il controllo (ad es. le persone fisiche sono soci della entità-cliente o di una persona giuridica con partecipazione nella entità-cliente, ciascuno con una partecipazione al capitale sociale superiore al 25%)	
•		delle persone fisiche titolari di poteri di rappresentanza legale, amministrazione o direzione dell’entità-cliente, di seguito identificate, poiché nessuna persona fisica è proprietaria diretta o indiretta dell’ente o comunque ne esercita il controllo	

	
Cognome e Nome ..............................................................................................................................................................	
	
Luogo e data di nascita ......................................................................................................................................................	
	
Residenza anagrafica:	
	
Indirizzo e numero civico ..................................................................................................................................................	
	
Comune ............................................................................................ CAP ..................... Stato ........................................	
	
Domicilio (ove diverso dalla residenza anagrafica):	
	
Indirizzo e numero civico ..................................................................................................................................................	
	
Comune .......................................................................................... CAP ..................... Stato ..........................................	
	
Codice fiscale (se presente) .................................................................................             Sesso  [M]	 [F]	
	
Professione svolta ..............................................................................................................................................................	
	
Tipo documento identificativo [  ] Carta d’identità  [   ] Passaporto [  ] Patente di guida  [  ]   Altro ..............................	
	
Estremi del documento identificativo ...............................................................................................................................	
	
Autorità emittente ..............................................................................................................................................................	
	
Data rilascio documento ..................................................... Data scadenza documento ...................................................	

Titolarità effettiva, relazioni con il cliente	

Tipologia di titolarità effettiva (NOTA )  	
	
............................................................................................................................................................................................	
............................................................................................................................................................................................	
	
Partecipazione detenuta, diritti di voto, ruolo, carica o poteri (NOTA )	
	
............................................................................................................................................................................................	
............................................................................................................................................................................................	
	
Relazione con il cliente (NOTA )	
	
............................................................................................................................................................................................	
............................................................................................................................................................................................	

F.	Sullo status di persona politicamente esposta (NOTA ) o sull’assoggettamento a misure di congelamento dei fondi o di risorse economiche di cui al D. Lgs. 109/2007 o a procedimenti per reati in materia economica/finanziaria/tributaria/societaria:

•	nessuna delle persone identificate nella presente richiesta appartiene alle seguenti categorie:
-	persone politicamente esposte;
-	soggetti destinatari di misure di congelamento di fondi o di risorse economiche;
-	soggetti coinvolti in procedimenti penali, con carichi pendenti o condannati per reati in materia economica/finanziaria/tributaria/societaria.
•	la/e persona/e di seguito indicata/e rientra/no nelle seguenti categorie, per i motivi a fianco di ciascuna riportati:

•	persone politicamente esposte:
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................	
•	soggetti destinatari di misure di congelamento di fondi o di risorse economiche:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
•	soggetti coinvolti in procedimenti penali, con carichi pendenti o condannati per reati in materia economica/finanziaria /tributaria/societaria:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................	
	
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente e per iscritto ogni variazione dei dati forniti per adempiere agli obblighi di adeguata verifica ai sensi dell’art. 22 del D.Lgs. 21 novembre 2007, n. 231, così come modificato dal  D.L. 16 luglio 2020, n. 76, coordinato con la Legge di conversione 11 settembre 2020, n. 120 (NOTA ).

Allega:	
•	copia dei documenti di identità (NOTA ) del dichiarante, dei titolari effettivi, nonché di tutte le persone indicate nel presente modulo oppure fornisce l’indicazione di un’altra fonte (NOTA ) affidabile e indipendente su cui i dati possono essere verificati;
•	visure camerali; 
•	procure	
•	altro (specificare): 	
..................................................................................................................................................................................	

..................................................................................................................................................................................	

..................................................................................................................................................................................	

Luogo e data	..............................................................................................................................................................	

Firma del dichiarante	
.............................................................................................................	

SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE

Dati identificativi del compilatore: 
Sig./Sig.ra…………………………………………………………qualifica ………………………………………………

Osservazioni utili ai fini della valutazione del rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo.	
Il comportamento tenuto dal cliente è stato:
□ collaborativo
□ reticente

In caso di reticenza, si descriva il comportamento tenuto.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..	
Il cliente:
□ si è presentato da solo
□ si è presentato con persona/e terza/e

Nel caso in cui si sia presentato con persona/e terza/e, si riporti la qualifica del terzo.
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Nel caso in cui si sia presentato con persona/e terza/e, ha risposto alle domande:
□ il cliente
□ il/i terzo/i
□ entrambi	
Eventuali ulteriori valutazioni o elementi rilevanti ai fini della valutazione del rischio (NOTA ):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..	

Controlli liste:	

Controllo sulla presenza del cliente, dell’esecutore e del/i titolare/i effettivo/i nelle liste antiterrorismo
In data (______________________), è stato effettuato il controllo della presenza dei nominativi del cliente, dell’esecutore e del/i titolare/i effettivo/i nelle liste antiterrorismo.
Il controllo ha dato l’esito sotto riportato:	

•	NEGATIVO
•	POSITIVO	

	
Note sul controllo:

Controlli inerenti alle persone politicamente esposte
In data (______________________), è stato effettuato il controllo della presenza dei nominativi del cliente
 e del/i titolare/i effettivo/i nelle liste PEP (software Fastcheck).
Il controllo ha dato l’esito sotto riportato:	

•	NEGATIVO
•	POSITIVO	

Note sul controllo:

Controllo reputazionale del cliente
In data (______________________), è stato effettuato il controllo reputazionale del cliente e del/i titolare/i effettivo/i (software Fastcheck – news reato).
Il controllo ha dato l’esito sotto riportato:	

•	NEGATIVO
•	POSITIVO	

	
	
Note sul controllo:

	

	

Data ………………………..

Firma del compilatore.............................................................................................................................................................

ALLEGATO 1
DEFINIZIONI E NOTE PER LA COMPILAZIONE