PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E CONSEGNA DI N. 150 CHIAVETTE USB NELL’AMBITO DEL PROGETTO I-PERLA “INVESTIMENTI PER L’ACCESSIBILITÀ, LA FRUIBILITÀ E LA SICUREZZA DELLA FASCIA COSTIERA DELLE REGIONI TRANSFRONTALIERE” COFINANZIATO DAL FESR – P.O. MARITTIMO ITALIA/FRANCIA 2007/2013. CUP CUPJ39J13000090006. CIG [Z310E59C8B].
DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Il sottoscritto
Cognome ___________________ Nome ____________________ C.F. _____________________
Data di nascita _____/ _____/______ Cittadinanza ____________________ Sesso: M     F
Luogo di nascita: Comune_________________________ Provincia _________ Stato __________
Residenza: Comune ______________________________ Provincia _______________________
Via, Piazza, ecc. ____________________________________ N. _______ CAP ______________
In qualità di:
•	titolare dell’omonima impresa individuale:
	PARTITA IVA _______________________________________;
con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia ________
Via, Piazza _____________________, n. _____, CAP ________ Tel. ________fax _______
N. di iscrizione al Registro Imprese __________, C.C.I.A.A. di _______________________
N.dipendenti___________, Matricola Inps____________, Matricola INAIL____________
Posizione INAIL______________________
•	legale rappresentante della società:
C.F. _____________________P.IVA (se diversa da C.F.) ________________________________
denominazione o ragione sociale ____________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________________Provincia _______
Via, Piazza, ecc. _______________________N. __________ CAP ____________ Tel. _________
N. di iscrizione al Registro Imprese _________________, C.C.I.A.A. di ______________________
N.dipendenti_____________, Matricola Inps_______________, Matricola INAIL______________
Posizione INAIL_____________________________

IN MERITO
Alla presentazione dell’offerta per l’affidamento del servizio in oggetto, 
MEMORE DELLE PENE STABILITE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445 IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI 
DICHIARA
IL POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL’ART. 38 DEL D.L.GS. N. 163 DEL 2006 ED IN PARTICOLARE CHE:
I.	ISCRIZIONE REGISTRI
che l’operatore economico ______________________________________________________________
1) - è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________________________
per l’attività:  _________________________________________________________________________
numero di iscrizione ________________________ data di iscrizione _____________________________
durata della società: data termine _________________________________________________________
forma giuridica ________________________________________________________________________
2) - che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare: titolare di impresa individuale; tutti i soci di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice; per ogni altro tipo di società: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e di tutti i direttori tecnici)
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
3) - che la COOPERATIVA (se tale) _______________________________________________________ risulta regolarmente iscritta nell’Albo delle Società Cooperative  ______________________________
numero di iscrizione _____________ sezione___________data di iscrizione ____________________
ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;
4) -	che il CONSORZIO di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del D.Lgs. n. 163 del 2006 (se tale) _________
	risulta regolarmente iscritto nello Schedario Generale della Cooperazione di ____________________
numero di iscrizione _________________________ data di iscrizione _________________________
II.	CESSAZIONI DALLE CARICHE
che nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando (barrare a pena di esclusione il riquadro del caso ricorrente):
•	non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: titolare di impresa individuale/socio di società in nome collettivo/socio accomandatario, nel caso di società in accomandita semplice/amministratore munito di poteri di rappresentanza/procuratore generale e/o speciale/direttore tecnico;
•	è intervenuta la  sostituzione o  la cessazione dei seguenti soggetti:

Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163 del 2006);
•	è intervenuta la sostituzione o la cessazione dei seguenti soggetti:
Nominativo	luogo e  data di nascita	qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163 del 2006); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti a pena di esclusione):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III.	OSSERVANZA CONTRATTI DI LAVORO
1.	che l’operatore economico è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-	INPS: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	INAIL: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
-	Altra cassa (specificare) _________________________________, n. matricola ______________.
In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi: _________________________
In caso di ditte individuali o società di persone senza dipendenti indicare la posizione contributiva del titolare o di almeno uno dei soci:
-	INPS: sede di ______________________________________, Via ________________________ matricola n. ________________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte)
2.	che l’operatore economico è ottemperante agli obblighi derivanti dalle norme e prescrizioni dei contratti collettivi, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori.
3.	che l’operatore economico è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999 n. 68 e che: 
•	l’Impresa ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unita, ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000, e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, e in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili 
Oppure
•	l’ Impresa ha un numero di dipendenti superiore a 35 unita (ovvero l’Impresa occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000) e, avendo ottemperato alle disposizioni della legge n. 68/99, e in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. 
A tal fine dichiara, per i necessari accertamenti, che l’Ufficio Provinciale competente e il seguente:(indirizzo completo) ___________________________________________; 
IV.	SITUAZIONI DI CONTROLLO E/O COLLEGAMENTO
- che gli operatori controllanti e/o controllati sono i seguenti (allegare eventualmente relativo elenco):
_______________________________________________________________________________
- che NON esistono situazioni di compartecipazione ovvero di controllo e/o collegamento ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori che concorrono alla presente procedura
V.	TRATTAMENTO DATI
Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DICHIARA
Di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura in oggetto ai seguenti recapiti:
ELEZIONE DI DOMICILIO
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio
PEC _________________________________________________________________________________
FAX ATTIVO __________________________________________________________________________

Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
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