ALLEGATO A
SCHEMA DI DOMANDA
(da compilare in stampatello)

Il/La sottoscritt_ _____________________________________________________ nat_ a ________________________ prov. __ il __________________ codice fiscale ____________________________ residente a __________________ prov. __ CAP ________ Via ______________________________ n. ____
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni (da compilare solo se diverso dalla residenza) ________________________________________________
Recapiti telefonici ______________________________ E-mail __________________

CHIEDE

di essere ammess___ alla procedura comparativa pubblica per soli titoli per il conferimento di  incarichi di collaborazione coordinata e continuativa di cui all’avviso approvato con determinazione del Direttore Generale della Pubblica Istruzione, n. 795 Prot. n. 14700 del 31/12/2008.

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/2000)

DICHIARA
1)	di avere cittadinanza italiana o di uno dei Paesi membri dell’Unione Europea _____________________________ (a);
2)	è iscritt__ /non è iscritto__ nelle liste elettorali del Comune di ____________________
3)	è/non è in possesso dei diritti civili e politici dello Stato _______________________ (a); motivo dell’esclusione __________________________________________ (b);
4)	di essere in possesso del diploma di laurea in _____________________________ conseguito in data _______________ presso la facoltà di ____________________ dell’Università di ______________________________;
5)	di essere in possesso delle esperienze professionali richiesti all’art. 2 dell’Avviso pubblico;
6)	ha/non ha riportato condanne penali e ha/non ha procedimenti penali pendenti a proprio carico, è/non è mai stat_ sottopost_ a misure di prevenzione ______________________ (c);
7)	di non essere stat_ dispensat_, destituit_ o licenziat_ dall’impiego presso pubbliche amministrazioni e non essere stato dichiarat_ decadut_ da altro impiego statale;
8)	di essere a conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico.

Ai sensi del D. Lgs 196/2003 autorizza il trattamento dei dati personali.

Allega i seguenti documenti:
- curriculum vitae e professionale in autocertificazione, datato e sottoscritto, redatto secondo lo schema dell’allegato B con indicazione specifica dell’esperienza maturata nel settore nel cui ambito si presenta la domanda;
- copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità.

Data __________________

                                                                                     FIRMA
____________________________
Note
(a) indicare lo Stato
(b) in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi; i cittadini di altro stato membro dell’U.E. devono indicare i motivi di mancato o limitato godimento dei diritti politici
(c) barrare la voce che non interessa. In caso di condanna indicare la data del provvedimento e l’autorità che lo ha emesso