Author: mandarinoan
Last saved by: Regione Autonoma della Sardegna

ALLEGATO  B  -  AUTOCERTIFICAZIONE TITOLI

Avviso di evidenza pubblica per la Selezione di due esperti per la costituzione dello Steering Group sulla ricerca valutativa  “Sviluppo rurale” - Piano di Valutazione della Politica Regionale Unitaria 2007-2013 della Regione Sardegna

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Centro Regionale di Programmazione
Assessorato alla programmazione
Via Mameli, 88
09123 Cagliari

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO NOTORIETA’
(Art. 46  e  Art. 47  D.P.R.  28.12.2000  n. 445 )

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________,
nato/a a _____________________________________________________ il________ ________________,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 cui può andare
incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi,

dichiara

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. n. 445, di essere in possesso
dei seguenti titoli

TITOLO DI STUDIO
______________________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________ presso ___________________________________________________
DETTAGLIO PER I TITOLI CONSEGUITI ALL’ESTERO (fornire,  tutti gli  elementi utili alla individuazione ed equipollenza
del titolo) ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________
Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Editore ________________________________________________________________________________
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________
Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Editore ________________________________________________________________________________
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________

Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Editore ________________________________________________________________________________
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________
Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Editore ________________________________________________________________________________
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ Autori: ________________________________________________________________________________
Titolo Pubblicazione:_____________________________________________________________________
Titolo Rivista ___________________________________________________________________________ 
Editore ________________________________________________________________________________
Data pubblicazione: _____________________________
DETTAGLIO (fornire tutti gli elementi utili alla valutazione del titolo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
ESPERIENZA DIDATTICA
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
DAL ____________ AL ____________
UNIVERSITA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
DENOMINAZIONE DEL CORSO ___________________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
DAL ____________ AL ____________
UNIVERSITA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
DENOMINAZIONE DEL CORSO ___________________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ DAL ____________ AL ____________

UNIVERSITA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
DENOMINAZIONE DEL CORSO ___________________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ DAL ____________ AL ____________
UNIVERSITA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
DENOMINAZIONE DEL CORSO ___________________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
ESPERIENZA E ATTIVITA’ PROFESSIONALE
(ove necessario, modificare, integrare o duplicare i campi sottostanti)
DAL ____________ AL ____________
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
DAL ____________ AL ____________
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ DAL ____________ AL ____________
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ DAL ____________ AL ____________
SOCIETA’/ENTE/ORGANIZZAZIONE ____________________________________________________
TIPO DI CONTRATTO  ___________________________________________________________________
DETTAGLIATA DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ SVOLTE ______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a autorizza la Regione Autonoma della Sardegna - Centro Regionale di Programmazione – ad utilizzare i dati personali forniti per la partecipazione alla selezione. I medesimi dati possono essere comunicati a soggetti terzi che forniscono specifici servizi di elaborazione di dati strumentali allo svolgimento della procedura stessa.

Luogo e data ______________________

Firma ____________________________

La dichiarazione di cui sopra  (esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. n. 445/2000), in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.