Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna (ARPAS)
Direzione generale
Servizio Supporti direzionali

 Via Luigi Contivecchi, 7 - 09122 Cagliari

 info@arpa.sardegna.it

 arpas@pec.arpa.sardegna.it

Oggetto: Richiesta di accesso informazione ambientale
(ai sensi del Decreto legislativo 195/2005 e s.m.i. e del Decreto legislativo 152/2006 – art. 3 sexies e s.m.i.)

La/il sottoscritta/o
COGNOME *___________________________________________________________________________
NOME *_______________________________________________________________________________
NATA/O *a _______________________________________ il ____________________________________
RESIDENTE IN *________________________________________________________________________
VIA* ___________________________________________________ N *_____ CAP * ________________
POSTA ELETTRONICA _____________________________ @ ___________________________________
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA ____________________________@ ________________________
TELEFONO _______________________________ CELLULARE _________________________________
DOCUMENTO DI IDENTITÀ   __________________________________________________________ [1]
IN QUALITÀ DI
  diretta/o interessata/o
  legale rappresentante di ____________________________________________________ [2]
  incaricata/o da ____________________________________________________________ [3]
  Consigliera/e  regionale  provinciale  comunale
  Sindaca/o
Consapevole delle proprie responsabilità, ai sensi dell’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di falsità delle dichiarazioni,
CHIEDE L’ACCESSO
(scegliere tra una sola tipologia)
1.	 alle informazioni ambientali (ai sensi del D.Lgs 195/2005 e s.m.i.);
dei quali indica gli elementi necessari per l’individuazione (per ciascun documento, informazione e dato indicare la tipologia, la data, il numero d’ordine o di protocollo, l’oggetto):
a.	________________________________________________________________________
b.	________________________________________________________________________
c.	________________________________________________________________________
d.	________________________________________________________________________
e.	________________________________________________________________________
f.	________________________________________________________________________
g.	________________________________________________________________________
h.	________________________________________________________________________
mediante
 visione del documento 			 rilascio di copia semplice 
 rilascio di copia conforme                         rilascio di copia conforme in bollo

Indirizzo per le comunicazioni se diverso da quello sopra indicato (indicare l’indirizzo di posta o di posta elettronica, anche eventualmente di Posta Elettronica Certificata (PEC) al quale si chiede venga inviato il riscontro alla presente richiesta): 
i.	________________________________________________________________________
j.	________________________________________________________________________

Modalità di consegna copie:

 tramite posta	 tramite posta elettronica/PEC	 ritiro presso sede dell’ARPAS
A TAL FINE DICHIARA DI ESSERE
1.	consapevole che, nel caso in cui l’ARPAS individui la presenza di controinteressati all’accesso, la presente richiesta, previo oscuramento dei dati personali non rilevanti ai fini dell’accesso, sarà inviata in copia agli stessi con comunicazione;
2.	consapevole che qualora venga effettuata la sopra citata comunicazione, il termine di conclusione del presente procedimento di accesso è sospeso fino all’eventuale opposizione dei controinteressati, e comunque non oltre 10 giorni; 
3.	consapevole che l’esame delle informazioni ambientali è gratuito. Il rilascio di copia delle stesse è subordinato al rimborso del costo di riproduzione - determinato dall’ARPAS secondo quanto indicato nell’Allegato 2 alla Deliberazione 55/1 della Giunta Regionale Sarda del 13 dicembre 2017 - dell’imposta di bollo, ove l’interessato richieda copia autenticata, e per i diritti di ricerca, di visura e, in casi specifici, di elaborazione ai sensi dell’articolo 25, comma 1 della Legge 241/1990 e s.m.i. e dell’articolo 6 del decreto legislativo 195/2005 e s.m.i.

Luogo e data ____________________________ Firma __________________________________

* dati obbligatori
[1] Allegare copia di un documento di identità in corso di validità. Il documento non va trasmesso se la richiesta è sottoscritta con firma digitale o con altro tipo di firma elettronica qualificata o con firma elettronica avanzata e se inoltrata dal domicilio digitale (PEC-ID). Il documento di identità deve essere allegato anche in caso di trasmissione dell’istanza a mezzo posta elettronica certificata (PEC) (Art. 65 del d.lgs. 82/2005).
[2] Allegare autocertificazione.
[3] Allegare nota del titolare del diritto di accesso e copia del suo documento di identità.

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679)

La/il sottoscritta/o è consapevole che i dati personali sono oggetto di trattamento informatico e/o manuale e potranno essere utilizzati esclusivamente per gli adempimenti di legge. I dati saranno trattati dall’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna (ARPAS), in qualità di titolare, nel rispetto delle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 con le modalità previste nell’informativa pubblicata sul sito web istituzionale  dell’Agenzia http://www.sardegnaambiente.it/arpas/ sezione Trattamento dati personali http://www.sardegnaambiente.it/j/v/2068?&s=21&v=9&c=93401&na=1&nodesc=1
Luogo e data ____________________________ Firma __________________________________