Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna (ARPAS)
Direzione generale
Servizio Supporti direzionali

 Via Luigi Contivecchi, 7 - 09122 Cagliari

 info@arpa.sardegna.it

 arpas@pec.arpa.sardegna.it

Oggetto: Richiesta di accesso civico generalizzato
(ai sensi dell’articolo 5, comma 2 del Decreto legislativo n. 33 del 14 marzo 2013 e s.m.i.)

La/il sottoscritta/o
COGNOME *___________________________________________________________________________
NOME *_______________________________________________________________________________
NATA/O *a _______________________________________ il ____________________________________
RESIDENTE IN *________________________________________________________________________
VIA* ___________________________________________________ N *_____ CAP * ________________
POSTA ELETTRONICA _____________________________ @ ___________________________________
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA ____________________________@ ________________________
TELEFONO _______________________________ CELLULARE _________________________________
DOCUMENTO DI IDENTITÀ   __________________________________________________________ [1]
IN QUALITÀ DI
 diretta/o interessata/o
 legale rappresentante di ____________________________________________________ [2]
Consapevole delle proprie responsabilità, ai sensi dell’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di falsità delle dichiarazioni,
CHIEDE L’ACCESSO

ai seguenti dati e/o documenti detenuti dall’ARPAS (indicare l’oggetto del dato e/o del documento richiesti e, se noti, la data, il numero d’ordine o di protocollo):
a.	________________________________________________________________________
b.	________________________________________________________________________
c.	________________________________________________________________________
d.	________________________________________________________________________
e.	________________________________________________________________________
f.	________________________________________________________________________
g.	________________________________________________________________________
h.	________________________________________________________________________
mediante
 visione del documento/dati 			 rilascio di copia semplice 
 rilascio di copia conforme                        		 rilascio di copia conforme in bollo
A TAL FINE DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA DI QUANTO SEGUE
1.	come stabilito dall’articolo 5, comma 5 del Decreto legislativo 33/2013, modificato dal Decreto legislativo 97/2016, qualora l’Agenzia alla quale è indirizzata la presente richiesta dovesse individuare dei controinteressati ex articolo 5-bis, comma 2 del Decreto legislativo 33/2013, è tenuta a dare comunicazione agli stessi, mediante invio di copia della presente istanza;
2.	qualora venga effettuata la sopra citata comunicazione, il termine di conclusione del presente procedimento di accesso è sospeso fino all’eventuale opposizione dei controinteressati, e comunque non oltre 10 giorni; 
3.	a norma dell’articolo 5, comma 4 del Decreto legislativo 33/2013, il rilascio di dati o documenti in formato elettronico o cartaceo è gratuito, salvo il rimborso del costo effettivamente sostenuto e documentato dall’Agenzia per la riproduzione su supporti materiali. 
Indirizzo per le comunicazioni se diverso da quello sopra indicato (indicare l’indirizzo di posta o di posta elettronica, anche eventualmente di Posta Elettronica Certificata (PEC) al quale si chiede venga inviato il riscontro alla presente richiesta): 
a.	________________________________________________________________________
b.	________________________________________________________________________
Modalità di consegna copie:
 tramite posta	 tramite posta elettronica/PEC	 ritiro presso sede dell’ARPAS

Luogo e data ____________________________ Firma __________________________________

* dati obbligatori
[1] Allegare copia di un documento di identità in corso di validità. Il documento non va trasmesso se la richiesta è sottoscritta con firma digitale o con altro tipo di firma elettronica qualificata o con firma elettronica avanzata e se inoltrata dal domicilio digitale (PEC-ID). Il documento di identità deve essere allegato anche in caso di trasmissione dell’istanza a mezzo posta elettronica certificata (PEC) (Art. 65 del d.lgs. 82/2005).
[2] Allegare autocertificazione.

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679)

La/il sottoscritta/o è consapevole che i dati personali sono oggetto di trattamento informatico e/o manuale e potranno essere utilizzati esclusivamente per gli adempimenti di legge. I dati saranno trattati dall’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Sardegna (ARPAS), in qualità di titolare, nel rispetto delle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 con le modalità previste nell’informativa pubblicata sul sito web istituzionale  dell’Agenzia http://www.sardegnaambiente.it/arpas/ sezione Trattamento dati personali http://www.sardegnaambiente.it/j/v/2068?&s=21&v=9&c=93401&na=1&nodesc=1

Luogo e data ____________________________ Firma __________________________________